補腎清熱毒合劑聯(lián)合化學(xué)藥對狼瘡性腎炎的療效及免疫功能的影響

曹繁華，付明潔，杜冬琛

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院(宜昌市中醫(yī)醫(yī)院)腎內(nèi)科，宜昌 443000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是多系統(tǒng)、多器官、結(jié)締組織及小血管損害、反復(fù)的自身免疫疾病[1]，病理基礎(chǔ)是血管炎[2]，預(yù)后不良發(fā)展為狼瘡性腎炎(LN)[3]。對于LN的病理機制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認為由白細胞浸潤、釋放炎癥因子參與其發(fā)展，可能包括干擾素-γ(IFN-γ)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素-4(IL-4)和白細胞介素-18(IL-18)[4-5]。對于其治療，西醫(yī)常選用激素及免疫抑制劑，如潑尼松加環(huán)磷酰胺[6-7]。補腎清熱毒合劑是本院腎病科的經(jīng)驗方，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該合劑與波尼松加環(huán)磷酰胺合用效果良好。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇我院收治的100例LN腎病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，各50例。對照組男27例，女23例，平均年齡39.61±5.82歲，平均病程12.64±2.85月，平均體質(zhì)量54.67±6.28 kg，疾病分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型21例，Ⅳ型11例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)：中度36例，重度14例。觀察組男性30例，女性20例，平均年齡40.12±6.24歲，平均病程13.15±2.76月，平均體質(zhì)量55.12±7.31 kg，疾病分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)：中度37例，重度13例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。本試驗經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬掌握該方案內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次就診的LN患者；③SLEDAI計分≥8分；④資料完整；⑤神志清楚，具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺等其他重要臟器損傷或功能障礙者；②活動能力受限，伴其他類型的結(jié)締組織者；③嚴(yán)重精神疾病者；④未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑者；⑤過敏體質(zhì)者；⑥近期有大手術(shù)史或外傷史者；⑦其他惡性腫瘤者；⑧參加其他藥物臨床試驗而影響結(jié)果者。

1.3治療方法 對照組給予環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2 g)靜脈滴注0.5～1.0 g·m-2，每月1次；醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5.0 mg)口服，日劑量初始30.0 mg，6周后，減量到5.0～10.0 mg·d-1并維持。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加補腎清熱毒合劑(生地、丹皮、黃芪、桑葚、夏枯草、枸杞子、菟絲子、旱蓮草、金銀花和連翹各20 g，白花蛇舌草和魚腥草各30 g，水煎服)，每日1劑，早晚飯后0.5 h溫服，2組均參考相關(guān)研究文獻[9]，治療3個月。

1.4觀察指標(biāo) ①療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]標(biāo)準(zhǔn)，緩解：癥狀及體征消失，中醫(yī)證候積分減少超過90%，腎功能恢復(fù)；顯效：癥狀及體征緩解，中醫(yī)證候積分減少在70%～90%，腎功能得到顯著改善；有效：癥狀及體征部分緩解，中醫(yī)證候積分減少在30%～69%，腎功能有一定改善；無效：各標(biāo)準(zhǔn)未見改善。②免疫功能：采用流式細胞計數(shù)檢測外周血T淋巴細胞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的表達水平；血清指標(biāo)檢測：抽取空腹靜脈血5 mL，離心3 min，分離血清，Elisa法檢測患者IFN-γ、TGF-β1、IL-4和IL-18的表達。

2 結(jié)果

2.12組中醫(yī)證候積分比較 2組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組各項指標(biāo)均下降，且觀察組較對照組下降顯著(P<0.05)，見表1。

表1 2組中醫(yī)證候積分比較

組別時間面部紅斑發(fā)熱口瘡雙手紅斑關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹肌肉疼痛觀察組治療前4.41±1.173.65±1.222.94±1.183.67±1.064.52±1.384.37±1.194.61±1.13治療后1.32±0.45▲△1.24±0.61▲△1.18±0.57▲△1.59±0.85▲△1.42±0.68▲△1.39±0.57▲△1.42±0.63▲△對照組治療前4.52±1.213.71±1.193.01±1.143.71±1.024.54±1.144.42±1.014.59±1.18治療后2.54±1.03▲1.98±0.82▲1.79±0.73▲2.12±0.91▲2.42±1.02▲2.53±0.81▲2.31±0.72▲

注：與對照組比較△P<0.05,與治療前比較▲P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組總有效率為92%，顯著高于對照組的78%(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較

Tab.2 Comparison of the clinical efficacy between the 2 groups (n=50)

組別緩解/例(%)顯效/例(%)有效/例(%)無效/例(%)總有效率/例(%)觀察組10(20)25(50)11(22)4(8) 46(92) △對照組6(12)13(26)20(40)11(22) 39(78)

注：與對照組比較△P<0.05。

2.32組免疫功能比較 2組治療前免疫功能各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CD4+及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，且CD8+顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組免疫功能比較

組別時間 CD4+ CD8+CD4+/CD8+觀察組治療前25.13±3.5128.76±3.240.82±0.12治療后41.26±4.63▲△22.67±2.53▲△1.76±0.15▲△對照組治療前25.09±4.1229.02±2.750.79±0.06治療后32.64±3.86▲28.13±2.42▲1.02±0.31▲

注：與對照組比較△P<0.05,與治療前比較▲P<0.05。

2.42組血清IFN-γ、TGF-β1、IL-4與IL-18指標(biāo)比較 治療前，2組患者血清各項檢測指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組患者血清各檢測指標(biāo)表達均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較，觀察組血清各檢測指標(biāo)表達顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組血清IFN-γ、TGF-β1、IL-4和IL-18指標(biāo)比較

組別時間IFN-γ/pg·mL-1TGF-β1/pg·mL-1IL-4/pg·mL-1IL-18/pg·mL-1觀察組治療前63.78±8.2661.25±8.1922.74±5.38397.26±85.47治療后45.19±7.95▲△47.28±7.37▲△13.68±5.17▲△219.64±64.15▲△對照組治療前64.02±9.1461.31±9.1223.41±4.86398.07±79.34治療后56.28±7.54▲53.46±6.85▲19.74±4.26▲268.73±65.49▲

注：與對照組比較△P<0.05,與治療前比較▲P<0.05。

3 討論

LN是SLE累及腎臟引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎，是一種抗原-抗體反應(yīng)，在腎小球免疫沉積復(fù)合物[11]，其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、免疫學(xué)異常和血尿等。有數(shù)據(jù)顯示，5%～20%的LN患者將發(fā)展成終末期腎衰竭，是SLE常見的致死原因[12]。治療LN的重點是調(diào)節(jié)免疫，改善癥狀，保護腎功能。西醫(yī)常用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。糖皮質(zhì)激素是治療LN的基礎(chǔ)西藥，如潑尼松可有效抑制炎癥，保護腎功能。環(huán)磷酰胺是一種常用的免疫抑制劑，對細胞分化、增殖和影響效應(yīng)細胞可有效降低免疫球蛋白表達。但由于該藥間接發(fā)揮效應(yīng)細胞作用，作用緩慢。有研究顯示，潑尼松加環(huán)磷酰胺治療LN療效顯著，可提高生存率，但不能完全治愈，且不良反應(yīng)較大，易復(fù)發(fā)[13]。而中藥能提高臨床效果，減少激素及免疫制劑的缺點。因此，本研究采用中西醫(yī)聯(lián)合治療LN，探討其影響。

有研究認為，在LN 的病理過程中，IFN-γ、TGF-β1、IL-4和IL-18均有參與[14]。IL-4是Th2 的細胞因子之一，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在狼瘡小鼠體內(nèi)，IFN-γ及IL-4水平越高，其病情越重。過高的IFN-γ及IL-4因子會促進炎癥及組織損傷，引起LN發(fā)病。TGF-β1及IL-18與 LN同樣存在密切聯(lián)系。TGF-β1及IL-18可在一定程度上促使Ⅰ、Ⅳ型基質(zhì)積聚，促使炎癥浸潤、血管生成。IL-18由單核-巨噬細胞分泌，能促進核細胞產(chǎn)生干擾素-C，增強細胞毒作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，IL-18在LN病理中位居重要作用，可作為LN腎病理程度的評估指標(biāo)[15]。

LN屬于中醫(yī)學(xué)日曬瘡、水腫、陰陽毒等范疇，溫病學(xué)伏氣溫病，其病因是本虛標(biāo)實，癖毒熾盛，素體虛弱，多為肝腎兩虛，正不勝邪，感受外邪而發(fā)病[16]。本科室根據(jù)溫病學(xué)理論，擬治療原則補腎清熱解毒，自擬補腎清熱毒合劑。主要藥物：方中枸杞、旱蓮草、桑葚滋補肝腎之陰，主治腎虛、陽痿遺精、早衰、早白、血虛、內(nèi)熱消渴和骨蒸等病證；菟絲子甘、溫，滋補肝腎、固精縮尿、止瀉，溫而不燥，補而不滯[17]，LN邪熱不燥，必耗腎液，在邪盛時注重護陰。黃芪健脾益氣，補益后天，生化有源，正氣得充[18]。扶正祛邪，祛邪即可扶正[19]。方中用金銀花、連翹、魚腥草、紫草、夏枯草和白花蛇舌草清熱解毒、利尿消腫，既能宣熱，還能清解血毒，主治身熱、發(fā)斑、咽喉腫痛等癥；生地、丹皮涼血活血，清營熱，涼血、益陰生津，主治熱入營血，壯熱神昏，口干舌絳。

本研究結(jié)果顯示，清熱毒合劑聯(lián)合西藥治療LN獲得的中醫(yī)證候積分效果優(yōu)于僅使用西醫(yī)治療，觀察組總有效率為92%，顯著高于對照組的78%，這可能與中藥治療能獲得一定療效有關(guān)，提示臨床工作者可嘗試采取中西醫(yī)結(jié)合方式治療LN；2組治療前免疫功能各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后觀察組CD4+及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，且CD8+顯著低于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療LN能有效調(diào)節(jié)其免疫功能，這可能是由于中西醫(yī)聯(lián)合治療對破壞淋巴細胞，抑制抗體生成，干擾補體參與免疫反應(yīng)，加強自穩(wěn)性,使病情接近甚至恢復(fù)正常[20]；觀察組血清各檢測指標(biāo)水平顯著低于對照組。表明補腎清熱毒合劑聯(lián)合西藥可調(diào)節(jié)免疫、發(fā)揮抗炎作用。觀察組與對照組相比，諸藥聯(lián)用，多靶點、多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)治療，能顯著降低血清IFN-γ、TGF-β1、IL-4和IL-18的水平，可有效改善其預(yù)后。高水平的IFN-γ、TGF-β1、IL-4和IL-18表達促進患者炎癥及腎損傷，加重病情發(fā)展。但本次研究也存在不足之處，如研究的病例數(shù)相對較少，如果能擴大樣本數(shù)量，更深入地對比研究，更有說服力。另一方面此聯(lián)合用藥是否還存在其他作用機制，需要進一步完善。

結(jié)果表明，補腎清熱毒合劑聯(lián)合西藥對狼瘡性腎炎患者療效顯著，能調(diào)節(jié)其免疫功能，可能通過調(diào)控血清IFN-γ、TGF-β1、IL-4和IL-18的表達發(fā)揮治療作用。