黃體期添加短效GnRH-a在IVF新鮮周期中的應(yīng)用

李惠敏，李紅，孟慶霞，鄒琴燕，王瑋，許詠樂

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院生殖中心，蘇州 215002)

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)在臨床上的廣泛開展，IVF-ET周期中普遍存在的黃體功能不全(LPD)逐漸引起關(guān)注，LPD臨床上主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的不同步，子宮內(nèi)膜容受性降低，導(dǎo)致種植率下降，流產(chǎn)率增加。因此，在IVF-ET周期中，為了提高臨床成功率，黃體支持尤為必要。目前黃體支持藥物主要包括：黃體酮類、雌激素、人絨毛膜促性腺激素(HCG)。1993年Wilshire等[1]發(fā)現(xiàn)，在孕早期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)并不影響輔助生殖技術(shù)臨床妊娠結(jié)局。之后越來越多的學(xué)者開始探究GnRH-a是否可以作為改善妊娠結(jié)局的黃體支持用藥。近些年GnRH-a在IVF-ET周期中也被應(yīng)用，部分顯示有積極的作用，可以改善臨床結(jié)局。2010年的一篇Meta分析認(rèn)為行拮抗劑方案的患者，在黃體期(取卵后第5或6天)單次使用GnRH-a，其著床率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率均較對(duì)照組顯著升高[2]。2011年Cochrane綜述顯示，黃體支持用孕激素+GnRH-a和單用孕激素相比，臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均明顯提高[3]。

但目前關(guān)于短效GnRH-a應(yīng)用于IVF-ET周期對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍存在爭議。黃體期添加短效GnRH-a仍然是一種選擇性治療，關(guān)于其有效性和安全性以及如何選擇合適的患者可以獲益最大，相關(guān)的研究較少。本研究旨在探討黃體期添加短效GnRH-a在IVF新鮮胚胎移植周期中是否可以改善妊娠結(jié)局以及可能的作用機(jī)制。

資料和方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2015年1月至2018年1月我中心第1次行IVF-ET的新鮮周期胚胎移植患者618例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤38歲；(2)基礎(chǔ)FSH<15 U/L，抗苗勒管激素(AMH)>1.0 ng/ml；(3)移植日子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm；(4)至少有1個(gè)可移植胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜異位癥患者；(2)子宮畸形、宮腔粘連或子宮肌瘤多發(fā)患者；(3)未處理的明顯輸卵管積水患者；(4)疤痕子宮。

所納入患者根據(jù)促排卵方案不同，分為長方案組(437例)和拮抗劑方案組(181例)；又以黃體期是否添加短效GnRH-a分為對(duì)照組(402例)和達(dá)必佳組(216例)。長方案組和拮抗劑方案組中又根據(jù)是否添加短效GnRH-a，分別分為4個(gè)亞組：長方案-達(dá)必佳組(A組)、長方案-對(duì)照組(B組)和拮抗劑-達(dá)必佳組(C組)、拮抗劑-對(duì)照組(D組)。比較不同組間和不同亞組間的妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況。

二、研究方法

行長方案治療的患者，月經(jīng)周期規(guī)則者于上一個(gè)周期的黃體中期進(jìn)行降調(diào)節(jié)；月經(jīng)周期不規(guī)則者于IVF/ICSI治療的前一周期使用達(dá)英-35，停藥前5～7 d開始降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)藥物為短效曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌，瑞士)0.05 mg/d皮下注射[4]。降調(diào)節(jié)后第10～14天檢測FSH、LH、E2水平及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)，當(dāng)竇卵泡直徑<8 mm、血清E2<183.5 pmol/L、FSH和LH均<5 U/L時(shí)，開始給予重組FSH(果納芬，默克-雪蘭諾，德國)啟動(dòng)促排卵治療。行拮抗劑方案治療的患者，于月經(jīng)第2～3天啟用重組FSH(果納芬，默克-雪蘭諾，德國)促排卵，根據(jù)血清激素水平和卵泡大小適時(shí)加用GnRH拮抗劑。兩種方案中Gn起始劑量根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、血清AMH水平、AFC數(shù)確定，當(dāng)直徑≥18 mm的卵泡大于2～3個(gè)時(shí)，當(dāng)晚注射重組HCG(艾澤，默克-雪蘭諾，德國) 250 μg，36 h后取卵。取卵后第3天選取1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。以下情況患者移植1個(gè)胚胎：(1)患者夫妻雙方要求單胚胎移植并簽署知情同意書；(2)僅有1個(gè)可移植胚胎；(3)女方身高<155 cm。其余情況均移植2枚胚胎。移植后14 d檢測血HCG水平，并于移植后4～5周B超見到孕囊者確定為臨床妊娠。妊娠時(shí)間≥20周定義為繼續(xù)妊娠。

對(duì)照組行常規(guī)方案黃體支持：取卵后第1天開始陰道給藥雪諾同(默克-雪蘭諾，德國)90 mg/d+口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg/次，tid。達(dá)必佳組為常規(guī)黃體支持方案+取卵后第6天予達(dá)必佳0.1 mg皮下注射。

三、觀察指標(biāo)

記錄各組患者的一般情況、促排卵情況、臨床妊娠指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、達(dá)必佳組和對(duì)照組患者基礎(chǔ)情況比較

本研究共納入618例患者，達(dá)必佳組和對(duì)照組患者的基本情況，包括年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、AMH、AFC、Gn天數(shù)、Gn總量以及移植日內(nèi)膜厚度等，組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 達(dá)必佳組和對(duì)照組患者基礎(chǔ)情況比較 (±s)

二、達(dá)必佳組和對(duì)照組妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的獲卵數(shù)及2PN數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)。達(dá)必佳組移植胚胎數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，胚胎種植率及臨床妊娠率有高于對(duì)照組的趨勢，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。兩組的早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

三、不同亞組患者妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

長方案組437例患者中，A、B組間胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及OHSS發(fā)生率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。拮抗劑方案組181例患者中，C組的胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于D組(P<0.05)。兩組的早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及OHSS發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表5)。

表2 達(dá)必佳組和對(duì)照組患者妊娠結(jié)局比較 [(±s)，%]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 達(dá)必佳組和對(duì)照組患者不良妊娠結(jié)局及并發(fā)癥的比較(%)

表4 長方案組中兩亞組的妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%)

表5 拮抗劑組中兩亞組的妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%)

注：與D組比較，*P<0.05

討 論

一、黃體期添加短效GnRH-a改善妊娠結(jié)局的可能機(jī)制

1.GnRH-a促進(jìn)雌孕激素分泌：GnRH主要由下丘腦分泌，與GnRH受體結(jié)合后，促使垂體前葉分泌LH和FSH作用于黃體，從而促進(jìn)大量雌孕激素的分泌。與GnRH相比，GnRH-a半衰期較長，與相應(yīng)受體的結(jié)合能力顯著增加[5]。

2.GnRH-a改善子宮內(nèi)膜容受性：Raga等[6]的研究證明，在子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)液中添加GnRH-a后，白細(xì)胞介素(IL)-1受體激動(dòng)因子顯著升高，而IL-1的高表達(dá)可以促進(jìn)胚胎著床。2004年Tesarik等[7]的研究指出，在黃體期添加GnRH-a后胚胎著床率和出生率均顯著升高，提示GnRH-a改善妊娠結(jié)局不僅與改善黃體功能有關(guān)，還可能與提高胚胎發(fā)育潛能及子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。本研究中，達(dá)必佳組的移植胚胎數(shù)是顯著降低的，而種植率和臨床妊娠率是有升高趨勢的。提示GnRH-a在增加子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率方面有可能起重要作用。

3. GnRH-a促進(jìn)胚胎發(fā)育：有研究顯示，在黃體期添加GnRH-a后血清HCG水平升高，提示GnRH-a可以刺激早期著床的胚胎合成HCG[8]。

二、IVF中黃體期添加GnRH-a的臨床效果

長方案中使用GnRH-a進(jìn)行黃體支持的研究結(jié)論不一。2008年有研究顯示，在取卵日、移植日(取卵后第3天)及取卵后第6天分別注射GnRH-a 0.1 mg，胚胎著床率、臨床妊娠率明顯升高[9]。而另一項(xiàng)研究在ICSI后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，妊娠結(jié)局并沒有明顯改善[10]。另外，Aboulghar等[11]自移植日起每天添加GnRH-a 0.1 mg至移植后14 d，妊娠結(jié)局亦沒有明顯改善。本研究長方案組中，A組與B組比較妊娠結(jié)局無顯著性差異。原因可能與垂體降調(diào)節(jié)過程和促排卵期GnRH受體被持續(xù)激活，導(dǎo)致脫敏有關(guān)。

拮抗劑方案中使用GnRH-a進(jìn)行黃體支持目前也存在爭議。Ata等[12]在取卵后第6天單次添加GnRH-a 0.1 mg，結(jié)果著床率和繼續(xù)妊娠率顯著下降，不推薦在黃體期常規(guī)添加GnRH-a。Isik等[13]在ICSI后第6天添加GnRH-a(亮丙瑞林)0.5 mg，胚胎著床率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率有顯著升高。2015年一項(xiàng)研究選擇拮抗劑方案的ICSI患者，ICSI后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，發(fā)現(xiàn)妊娠率及著床率有顯著升高[14]。

2016年的Meta分析共納入3 406例患者，分析發(fā)現(xiàn)無論是長方案或拮抗劑方案，黃體期添加GnRH-a均可增加出生率或繼續(xù)妊娠率、臨床妊娠率、多胎率，尤其是在使用拮抗劑方案時(shí)[15]。本研究中拮抗劑方案組患者C組的種植率及臨床妊娠率均較D組顯著提高，提示GnRH-a在增加子宮內(nèi)膜容受性、提高胚胎種植率及促進(jìn)胚胎發(fā)育等方面可能有重要作用。

目前，對(duì)于關(guān)于如何選擇合適的患者添加GnRH-a進(jìn)行黃體支持治療可以獲益最大，相關(guān)的研究較少，Kung等[16]研究認(rèn)為，在≤38歲的ICSI患者中，基礎(chǔ)FSH>8 U/L或者獲卵數(shù)<3個(gè)時(shí)，取卵后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，妊娠結(jié)局明顯改善。

三、黃體期添加GnRH-a的安全性

研究顯示，孕早期使用GnRH-a并不會(huì)增加胎兒畸形率[17]。Kung等[16]研究顯示，無論是長方案或拮抗劑方案，取卵后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，OHSS風(fēng)險(xiǎn)并未增加。Fusi等[18]選擇行拮抗劑方案的高反應(yīng)患者，與HCG扳機(jī)相比，GnRH-a扳機(jī)并在胚胎移植后開始隔日添加GnRH-a 0.1 mg，早發(fā)型OHSS的發(fā)生率顯著降低，而且妊娠結(jié)局不受影響。本研究中，無論長方案或拮抗劑方案，添加達(dá)必佳的患者OHSS率與對(duì)照組均無顯著性差異(P>0.05)。由于隨訪時(shí)間的局限性，胎兒安全性數(shù)據(jù)尚不完善。

綜上所述，鮮胚移植IVF周期中黃體中期添加短效GnRH-a對(duì)妊娠結(jié)局是有積極意義的，特別是在拮抗劑方案中，GnRH-a可能通過增加子宮內(nèi)膜容受性及提高胚胎發(fā)育潛能提高胚胎種植率。但由于本研究是回顧性研究，受諸多因素影響，還需要擴(kuò)大臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果，而且在眾多的研究中，GnRH-a的最佳使用劑型、劑量、時(shí)間、給藥途徑并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究為其提供證據(jù)，并進(jìn)一步明確GnRH-a的作用機(jī)制，以便更好地指導(dǎo)臨床。