臨床藥師參與的血藥濃度危急值管理實(shí)踐*

劉曉媛，周少丹，徐 佳，韓懿丹，袁文博

江南大學(xué)附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇無錫 214062

危急值是由Lundberg于1972年提出的，是指檢驗(yàn)或者檢查結(jié)果異常時(shí)，患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣，如不及時(shí)處理，可能危及患者的安全甚至生命[1]。醫(yī)院危急值管理是醫(yī)院日常管理的重要組成部分，也是我國《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中明確要求的款項(xiàng)。臨床上常見的危急值包括檢驗(yàn)危急值、影像檢查危急值、病理危急值、血藥濃度危急值以及超聲和內(nèi)鏡檢查危急值等[2]。

血藥濃度危急值管理既是醫(yī)院危急值管理的一部分，也是規(guī)范臨床用藥、保障患者用藥安全的重要手段。血藥濃度危急值的管理不僅包含傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)管理，還離不開臨床藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識，具有其特殊性。本院于2013年正式建立臨床藥師制，探索了一種由臨床藥師、檢測藥師和醫(yī)護(hù)人員共同參與的血藥濃度危急值管理和干預(yù)的模式。該模式從血藥濃度危急值確認(rèn)并發(fā)布開始，跟蹤病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對危急值的接收和響應(yīng)，并進(jìn)一步由臨床藥師對該患者的病情、用藥情況和危急值數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，最終作出臨床干預(yù)和持續(xù)臨床追蹤，直至患者有明確的臨床轉(zhuǎn)歸為止。現(xiàn)對本院2013年以來的血藥濃度危急值管理和臨床干預(yù)案例進(jìn)行回顧性分析，為臨床血藥濃度危急值的優(yōu)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于本院2013年～2017年上報(bào)及進(jìn)行臨床干預(yù)的血藥濃度危急值案例。

1.2 血藥濃度危急值的發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、臨床干預(yù)和追蹤方法

1.2.1 血藥濃度危急值的發(fā)現(xiàn)和確認(rèn) 將血藥濃度的危急值設(shè)定[3]為表1所示的數(shù)據(jù)范圍，共計(jì)13項(xiàng)血藥濃度檢測項(xiàng)目標(biāo)有危急值。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)疑似血藥濃度危急值時(shí)，必須依次采取以下步驟確認(rèn)危急值：（1）核對標(biāo)本信息，包括姓名、病區(qū)、床號、采集時(shí)間點(diǎn)、采血管類型、用藥劑量和患者病情等，并作書面記錄；（2）核對儀器狀態(tài)，包括儀器型號、運(yùn)行情況、溫濕度、標(biāo)線是否在控、質(zhì)控是否在控等，并作書面記錄；（3）核查血樣送檢過程是否及時(shí)，送檢過程保存是否恰當(dāng)；（4）復(fù)檢標(biāo)本，確認(rèn)危急值結(jié)果。

1.2.2 血藥濃度危急值預(yù)警和危急值的發(fā)送、接收危急值確認(rèn)后，即啟動(dòng)血藥濃度危急值預(yù)警，檢測藥師必須在10分鐘內(nèi)將危急值通過電話依次告知所在病區(qū)護(hù)士辦公班和送檢醫(yī)生，準(zhǔn)確告知患者信息和危急值數(shù)值，并在危急值記錄本上記錄被通知人員的工號等。病區(qū)護(hù)士辦公班人員接收到危急值報(bào)告電話后必須將患者信息、危急值數(shù)據(jù)、通知人員工號等也記錄在冊，并且電話當(dāng)面復(fù)述危急值結(jié)果，同時(shí)密切觀察患者生命體征和藥物不良反應(yīng)情況。送檢醫(yī)生得知血藥濃度危急值后，必須及時(shí)評估病情，采取恰當(dāng)?shù)拇胧⑶以谖＜敝涤涗洷旧虾炞执_認(rèn)。醫(yī)務(wù)科將不定期抽查危急值記錄本，考核兩者記錄信息是否一致，否則將對責(zé)任人在績效考核中給予處罰。

表1 血藥濃度危急值報(bào)告項(xiàng)目和危急值范圍

1.2.3 臨床藥師參與下的臨床干預(yù)和持續(xù)臨床追蹤 臨床藥師不僅具有藥學(xué)專業(yè)知識，還必須有臨床診斷、治療的經(jīng)驗(yàn)，是一類新型復(fù)合型人才。醫(yī)生在得知血藥濃度危急值后，必須與臨床藥師會(huì)診，綜合考慮患者病情、療效、聯(lián)合用藥情況等，制定處理措施，會(huì)診結(jié)果必須在電子病歷中體現(xiàn)。處理措施包括：立即復(fù)檢、停藥、停藥后給予輔助藥物、減量使用、更換藥物、維持原治療方案并加強(qiáng)監(jiān)測等。

臨床藥師參與危急值患者的會(huì)診，不僅要依據(jù)病情、血藥濃度檢測結(jié)果和用藥情況給出具體的用藥建議，還需要對患者建立藥歷，動(dòng)態(tài)持續(xù)追蹤患者后續(xù)的療效、不良反應(yīng)等情況，并且督促臨床醫(yī)生定期復(fù)查血藥濃度。

1.2.4 血藥濃度危急值預(yù)警的解除 血藥濃度危急值預(yù)警只在兩種情況下解除：（1）患者后續(xù)復(fù)測血藥濃度結(jié)果不再是危急值；（2）經(jīng)過原方案治療后患者有明確的臨床轉(zhuǎn)歸（包括好轉(zhuǎn)、死亡、放棄治療等）。

2 結(jié) 果

本院2013～2016年共計(jì)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)各類血藥濃度危急值54例，危急值上報(bào)率達(dá)100%。實(shí)行臨床藥師參與的血藥濃度危急值管理和臨床干預(yù)后，患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%。見表2。

表2 2013～2016年血藥濃度危急值患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率匯總

血藥濃度危急值患者有74.1%取得了良好的臨床轉(zhuǎn)歸。見表3。

表3 2013～2016年血藥濃度危急值患者臨床轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

3.1 血藥濃度危急值管理的目的

作為醫(yī)院危急值管理的一部分，血藥濃度危急值的管理既要求要在確認(rèn)危急值后迅速將結(jié)果告知相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，又需要藥學(xué)人員參與到病人治療方案的調(diào)整和后續(xù)用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。血藥濃度危急值的管理，根本目的在于減少因病人個(gè)體差異而導(dǎo)致的用藥不安全因素，做到個(gè)體化、精準(zhǔn)化用藥。

3.2 血藥濃度危急值的發(fā)送和接收方式比較

文獻(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道過多種危急值發(fā)送和接收的方式，包括短信平臺、電子病歷信息平臺、電話通知等[4，5]，游斌權(quán)等[6]認(rèn)為：從發(fā)送的速度來看，短信平臺、電子病歷信息平臺要顯著優(yōu)于電話通知；從信息的錯(cuò)誤率來看，短信平臺、電子病歷信息平臺也要優(yōu)于電話通知。但是，電話通知的方式較前兩種發(fā)送方式更能確保危急值的全面發(fā)送和臨床對危急值的全面接收；另外，短信發(fā)送危急值可能出現(xiàn)延時(shí)、發(fā)送不成功的現(xiàn)象，或接收者因故信息忽略了提醒；電子病歷信息平臺在節(jié)假日、夜間或者醫(yī)務(wù)人員較少時(shí)常常不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致失聯(lián)誤事。綜合以上因素，采用電話通知的方式，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。我院要求在確認(rèn)危急值10分鐘內(nèi)電話通知臨床，并要求雙方口述核對危急值信息。

3.3 血藥濃度危急值的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師不僅具有扎實(shí)的藥學(xué)知識，還具有基本的醫(yī)學(xué)診斷技能，對患者病情進(jìn)展、藥品適應(yīng)癥、用藥不良反應(yīng)、營養(yǎng)背景、心理狀況等有透徹了解[7]。本院血藥濃度危急值管理的特色在于臨床藥師參與患者用藥方案的調(diào)整和后續(xù)用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，既可以降低患者因忽略血藥濃度危急值而發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率，又可以動(dòng)態(tài)追蹤患者后續(xù)治療的轉(zhuǎn)歸情況。在這種模式下，患者的危急值預(yù)警不再像以往那樣單次預(yù)警后、對癥處理即解除，而是要等到患者有明確的臨床轉(zhuǎn)歸方可解除。

3.4 血藥濃度危急值對于后續(xù)治療中采用相同治療方案的警示作用

我院藥學(xué)部和臨床各科室每季度都對血藥濃度危急值結(jié)果進(jìn)行檢查、總結(jié)和整理，落實(shí)改進(jìn)措施。有血藥濃度危急值的患者信息，將被電子信息系統(tǒng)記錄在案。若同一患者后續(xù)在我院采用相同藥物治療時(shí)，信息系統(tǒng)可將這位患者上述血藥濃度危急值調(diào)出，預(yù)警該患者為高危病例，提醒醫(yī)生注意用藥劑量、藥物遴選以及加強(qiáng)治療期間的血藥濃度監(jiān)測。

做好血藥濃度危急值的管理，確?；颊哂盟幇踩?，是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的一個(gè)嚴(yán)峻的課題。在醫(yī)療改革日益深化的今天，臨床藥師在醫(yī)院診療和醫(yī)院藥學(xué)中的作用愈加凸顯。本院自2013年建立血藥濃度危急值管理模式以來，取得一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也存在尚待完善的方面。在后續(xù)工作中，一方面將采用品管圈等現(xiàn)代管理學(xué)手段，不斷規(guī)范血藥濃度危急值管理中的每個(gè)環(huán)節(jié)，形成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書[8，9]；另一方面還將繼續(xù)完善信息系統(tǒng)，做好血藥濃度危急值管理工作，確?；颊哂盟幇踩?。