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    達(dá)比加群酯不良反應(yīng)文獻(xiàn)的分析

    2019-05-14 01:56:02
    藥學(xué)與臨床研究 2019年2期
    關(guān)鍵詞:群酯胃腸道積液

    崔 姣

    湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,長沙 410005

    達(dá)比加群酯于2010年10月通過美國FDA批準(zhǔn)上市,成為首個(gè)代替華法林用于預(yù)防非瓣膜病房顫栓塞事件的新型口服抗凝藥物(new oral anticoagulants,NOAC),于 2013 年 4 月在我國上市。達(dá)比加群酯是直接凝血酶抑制劑,與傳統(tǒng)抗凝藥物華法林相比有很多優(yōu)點(diǎn),包括食物、藥物相互作用較少,啟動治療較快以及不需要監(jiān)測凝血功能等[1]。近年來,隨著達(dá)比加群酯在臨床上的廣泛應(yīng)用,國內(nèi)外已陸續(xù)有其藥品不良反應(yīng)的報(bào)道,但目前未見系統(tǒng)性的研究報(bào)道。筆者對收集到的國內(nèi)外的達(dá)比加群酯致不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)個(gè)案報(bào)道進(jìn)行整理和分析,以期為臨床合理用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。中文以“達(dá)比加群酯”或“泰畢全”“不良反應(yīng)”等為關(guān)鍵詞;英文以“Dabigatran”或 “Pradaxa”、“adverse reaction”、“induced”或“related”等作為關(guān)鍵詞;檢索時(shí)間為2010年10月至2018年5月;收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于達(dá)比加群酯的ADR病例報(bào)告、系列病例報(bào)告或個(gè)案報(bào)道等。排除綜述、描述不詳及按ADR判斷標(biāo)準(zhǔn)無法得出因果關(guān)系的報(bào)道。最終符合條件的文獻(xiàn)69篇,共計(jì)個(gè)案73例。其中國內(nèi)4例、國外69例。

    1.2 研究方法

    采用回顧性研究方法,詳細(xì)閱讀69篇個(gè)案報(bào)道,提取相關(guān)信息,包括患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合用藥情況以及ADR發(fā)生的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、累及系統(tǒng)與器官、預(yù)后等,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 性別與年齡分布

    在73例ADR患者中,男性44例(占60.3%),女性29例(占39.7%);年齡最小20歲,最大的92歲,平均年齡(76.2±10.8)歲。見表 1。

    表1 患者性別與年齡分布

    2.2 合并基礎(chǔ)疾病和聯(lián)合用藥情況

    在73例ADR患者中,文獻(xiàn)提示合并其他基礎(chǔ)疾病的有50例。主要合并的基礎(chǔ)疾病有高血壓、心力衰竭、慢性腎功能衰竭、糖尿病、冠心病、高血脂、心肌梗塞、胃食管返流、結(jié)腸炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、前列腺肥大、骨質(zhì)疏松等。聯(lián)合應(yīng)用的藥物主要有抗凝藥(阿司匹林、氫氯吡格雷、肝素鈉等);降壓藥(氨氯地平、纈沙坦、美托洛爾、依那普利、培哚普利等);降血糖藥物(二甲雙胍、西他列汀等);降血脂藥物(辛伐他汀、阿托伐他汀、羅舒伐他汀等)以及其他藥物如普羅帕酮、丹紅注射液、呋塞米、質(zhì)子泵抑制劑等。

    2.3 發(fā)生的時(shí)間分布

    在73例出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者中,ADR發(fā)生時(shí)間最短為1次用藥后幾分鐘即出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物質(zhì)、嚴(yán)重的壞死性消化系統(tǒng)損害[2],最長為用藥3年后出現(xiàn)胃腸道出血[3]。其中82.2%的患者在用藥后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)。見表2。

    表2 ADR發(fā)生的時(shí)間分布

    2.4 累及的系統(tǒng)、器官及主要臨床表現(xiàn)

    達(dá)比加群酯誘發(fā)ADR以消化系統(tǒng)損害(37例,占50.7%)、血液系統(tǒng)損害(11例,15.1%)和心血管系統(tǒng)損害(8例,11.0%)為主。ADR累及的系統(tǒng)、器官及臨床表現(xiàn)見表3。

    表3 ADR累及的系統(tǒng)、器官及臨床表現(xiàn)

    2.5 ADR結(jié)果及轉(zhuǎn)歸

    在73例ADR患者中,有15例經(jīng)搶救無效死亡,其中有基礎(chǔ)腎臟疾病6例。死亡患者ADR累及系統(tǒng)主要是消化系統(tǒng)10例(胃腸道出血),中樞神經(jīng)系統(tǒng)3例(顱內(nèi)出血),心血管系統(tǒng)2例(二尖瓣血栓、二尖瓣置換術(shù)后)。其余患者通過停藥和對癥治療后,癥狀好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。部分患者出院后降低治療藥劑量或者更改了治療藥物,如阿司匹林、華法林、利伐沙班、依諾肝素鈉等。

    3 討 論

    在73例ADR患者中,男性44例(占60.3%),女性29例(占39.7%),男性多于女性。70歲以上的有59例(占80.8%),可能與達(dá)比加群酯用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中和全身性栓塞相關(guān)適應(yīng)癥在該年齡段的發(fā)病率高、使用該藥概率增加有關(guān)。提示在使用該藥時(shí),應(yīng)重視對70歲以上人群的觀察監(jiān)護(hù)。

    由表2可知,服用達(dá)比加群酯后7天內(nèi)發(fā)生ADR 22例(占30.1%),6個(gè)月內(nèi)發(fā)生ADR 60例(占82.2%)。因此,在臨床中應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測患者在用藥后半年內(nèi)的不適反應(yīng),并加強(qiáng)對凝血指標(biāo)及腎功能指標(biāo)的復(fù)查。對于長期服藥的患者應(yīng)定期監(jiān)測心臟及肝腎功能,定期復(fù)查凝血指標(biāo),避免發(fā)生不良反應(yīng)。

    在73例ADR中,消化系統(tǒng)損害多見(37例,占50.7%)。其中,胃腸道出血(25例,占67.6%)是達(dá)比加群酯最常見的ADR。Kernan L等[4]報(bào)道了1例單次給藥引起的致命的胃腸道出血,文獻(xiàn)推測單劑量達(dá)比加群酯可能與P-糖蛋白抑制劑 (普羅帕酮)相互作用,再加上患者高齡(92歲)和中度的腎功能不全(CrCL 33.9 mL·min-1)導(dǎo)致了達(dá)比加群酯血藥濃度的蓄積,盡管給予血漿、血小板和維生素K等治療措施,仍無法逆轉(zhuǎn)胃腸道出血。美國FDA于2015年修改了甲磺酸達(dá)比加群酯的說明書,患者腎功能CrCl<50 mL·min-1時(shí),不得與 P-糖蛋白抑制藥合用。在引起胃腸道出血患者中,聯(lián)用的藥物還包括阿司匹林、肝素鈉、丹紅注射液等,也可能存在相互作用。因此,臨床在應(yīng)用達(dá)比加群酯時(shí),應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用可使達(dá)比加群酯的血藥濃度升高的藥物,或者合用增加發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物,如其他抗凝藥(肝素、華法林、利伐沙班、溶栓藥、維生素K拮抗藥)、抗血小板聚集藥(如GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥、噻氯匹定、普拉格雷、右旋糖苷、磺吡酮)、非甾體類抗炎藥(NSAID,如阿司匹林)、P-糖蛋白抑制藥(如決奈達(dá)隆、酮康唑、維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、克拉霉素、替格瑞洛)和活血化瘀的中藥及中成藥制劑。

    在25例胃腸道出血患者中,有11例(占44%)患者存在腎功能不全。腎功能損害是達(dá)比加群酯出血不良反應(yīng)的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。在腎功能正常的患者中,主要通過腎臟途徑(高達(dá)80%)消除,其半衰期為14~17 h[5];腎功能損害患者的達(dá)比加群酯的血藥濃度會升高,重度腎功能損害的患者達(dá)比加群酯血漿半衰期是正常患者的2倍,藥物曲線下面積(AUC)為正?;颊叩?倍[6]。提示臨床在開始達(dá)比加群酯治療前,應(yīng)通過計(jì)算肌酐清除率對腎功能進(jìn)行評估,并以此排除重度腎功能損害的患者(即Cr-CL<30 mL·min-1)。輕、中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量,對于中度腎功能損害患者(即CrCL為30~50 mL·min-1),應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次腎功能評估。在治療過程中,當(dāng)存在腎功能可能出現(xiàn)下降或惡化的臨床狀況時(shí)(如血容量不足、脫水,以及有一些特定的合并用藥),應(yīng)當(dāng)及時(shí)對腎功能進(jìn)行評估。

    在消化系統(tǒng)損害中,食管潰瘍比較多見(9例,占24.3%),主要臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難等。達(dá)比加群酯的胃腸道吸收差,在其膠囊制劑中采用酒石酸包被的形式,有利于達(dá)比加群酯溶解[7]。達(dá)比加群酯本身的酸度與食管、胃接觸的時(shí)間長,可能部分解釋食管潰瘍、胃潰瘍甚至胃腸道出血等不良反應(yīng)發(fā)生的原因[8]??赡苡捎谶_(dá)比加群酯制劑中酸性成分如酒石酸或者甲磺酸刺激了食管內(nèi)膜導(dǎo)致了食管的病變,發(fā)生剝脫性食管炎和食管潰瘍,繼而產(chǎn)生胸骨后疼痛及吞咽困難。為預(yù)防食管的損傷,應(yīng)指導(dǎo)患者正確的服藥方法。其膠囊劑應(yīng)整服,不可打開和咀嚼,用足夠多的水 (200~300 mL)送服,并在服藥后避免躺臥,至少保持30 min直立姿勢?;颊咴谟盟幤陂g一旦發(fā)生吞咽困難或胸骨后疼痛等癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。在治療達(dá)比加群酯引起的食管潰瘍等方面,主要是給予停藥處理,并給予質(zhì)子泵抑制劑對癥治療,或更換其它藥物治療。

    達(dá)比加群酯致血液系統(tǒng)的損害 (11例,占15.1%),包括血小板嚴(yán)重減少(3例)、全身性出血(3例)、皮下出血(2 例)、血腫(2 例)和血管炎(1 例)。Deidda A等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),達(dá)比加群酯引起的血小板減少癥是一種罕見的不良反應(yīng),可能危及生命,建議臨床對患者的血小板進(jìn)行監(jiān)測。在3例達(dá)比加群酯引起的血小板減少癥患者中,2例發(fā)生的時(shí)間分別是用藥治療后1天和4天,停藥后血小板恢復(fù)正常[10]。建議臨床在使用達(dá)比加群酯的早期,要對血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測,避免血小板減少引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外,小型研究的初步結(jié)果表明,新型口服抗凝藥(如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等)可用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,患者的治療不但用藥方便,不需要檢測INR,而且是有效和安全的[11]。達(dá)比加群酯雖然為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥提供了一種具有吸引力的治療選擇,但它本身也能引起血小板減少癥,因此提示臨床在選擇該藥治療肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時(shí),應(yīng)權(quán)衡利弊。

    達(dá)比加群酯致心包積液6例,患者臨床主要表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難。4例患者在出現(xiàn)心包積液的同時(shí),有2例急性重度腎功能衰竭(即CrCL<30 mL·min-1)、1 例中度腎功能衰竭 (CrCL 31.4 mL·min-1)和1例輕度的慢性腎功能不全,導(dǎo)致達(dá)比加群酯血藥濃度的蓄積,增加了嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。在6例心包積液患者中,有1例心包積液伴嗜酸粒細(xì)胞性胸腔積液,積液是漿性而非血性的[12]。因此提示臨床,警惕達(dá)比加群酯引起的非血性的心包積液或胸腔積液的不良反應(yīng),應(yīng)及時(shí)給予停藥及作相關(guān)治療。

    達(dá)比加群酯致皮疹6例。在RELY臨床試驗(yàn)中,達(dá)比加群酯致皮疹和其他過敏反應(yīng)發(fā)生率低于0.1%[13]。達(dá)比加群酯引起皮膚過敏反應(yīng)的機(jī)制尚不明確,可能與其結(jié)構(gòu)為芳香胺有關(guān)[7]。大多數(shù)患者停藥后,給予抗過敏治療(潑尼松、氯雷他定等)后癥狀消失。本調(diào)研中檢索出達(dá)比加群酯還可引起抑郁、可逆性認(rèn)知障礙以及肺炎等不良反應(yīng),雖然這些不良反應(yīng)發(fā)生率較低,但也需引起醫(yī)務(wù)人員的重視,在用藥過程中告知患者并注意觀察。

    與其它口服抗凝藥相比,達(dá)比加群酯的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是出血,通常發(fā)生在消化系統(tǒng)[14],這也與本文獻(xiàn)分析研究一致。Harper P等[15]在7 000例患者中觀察到出血并發(fā)癥的患者44例,其中三分之二的患者年齡在80歲以上,內(nèi)中50%以上的患者有中度腎功能損害,其中近一半患者體重低于60公斤。RELY臨床實(shí)驗(yàn)表明,達(dá)比加群酯的血漿濃度高度依賴于患者的腎功能、年齡、體重和性別[16]。dTT和ECT可以反映凝血酶被抑制的水平,是檢測達(dá)比加群酯抗凝活性較為可靠的指標(biāo),但目前臨床尚未采用。APTT檢測對于判斷是否過度抗凝有幫助,是目前“指南”所推薦的方法。INR不適用于檢測達(dá)比加群酯抗凝活性[17]。Feinberg J等[18]提出,達(dá)比加群酯大大延長了PT,表明PT可以是有用的和必要的措施,特別是在老年和腎功能不全的患者。顯著延長的PT可能是過度抗凝的跡象,應(yīng)該以此來監(jiān)視器官避免出血的發(fā)生。

    綜上所述,達(dá)比加群酯作為新型口服抗凝藥,所致的ADR涉及全身多個(gè)器官及系統(tǒng),且嚴(yán)重不良反應(yīng)并不少見,對指導(dǎo)臨床合理用藥具有一定的意義。臨床應(yīng)提高對達(dá)比加群酯ADR的認(rèn)識,定期評估患者的用藥風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)用藥監(jiān)測,以減少ADR的發(fā)生。

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