淺談“瑞士奶酪模型”在海上救助安全中的運(yùn)用

湯曉穗

摘 要：行船跑馬三分險(xiǎn)，更何況我們海上救助力量（包括救助船舶、救助直升機(jī)、深海搜尋設(shè)備等）除了在海上航行時(shí)要保障自身的安全外，還要在面對在惡劣海況時(shí)展開人命、財(cái)產(chǎn)的救助工作，所以我們要高度重視海上救助工作中的安全問題。本文以“瑞士奶酪模型”為基礎(chǔ)，運(yùn)用模型的原理，找出救助安全工作中存在的問題，并從多個(gè)角度提出解決辦法，創(chuàng)造性地將該模型運(yùn)用到了海上救助安全工作中。希望能夠通過推動(dòng)安全模型在救助安全工作中的運(yùn)用，能夠保障被救對象及救助力量自身的安全，切實(shí)做到安全救助、救助安全。

關(guān)鍵詞：海上救助;瑞士奶酪模型;安全救助;救助安全;預(yù)防事故

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2019）07-0223-02

0 前言

由于海上救助是高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，如何保障救助過程中的安全，圓滿完成救助任務(wù)，是我們救助隊(duì)伍要面臨的首要問題。但在執(zhí)行實(shí)際救助任務(wù)中，由于存在自然環(huán)境、人員心理、裝備狀況等很多不確定因素，導(dǎo)致任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對安全救助產(chǎn)生影響。我們一般大多從人員技術(shù)、裝備性能、作業(yè)方法等單個(gè)方面去研究救助安全工作，但從系統(tǒng)性、整體性的安全事故管理角度去探討救助安全工作還比較少。因此，分析、借鑒其他相關(guān)行業(yè)應(yīng)對事故、風(fēng)險(xiǎn)的成熟理論，將其轉(zhuǎn)化為進(jìn)行海上救助安全的思路，不失為一條捷徑。而“瑞士奶酪模型”的相關(guān)理論對于我們海上救助的安全工作具有借鑒意義。本文對其進(jìn)行了介紹，并探討了這一模型對救助安全工作的一些啟示。并能夠在實(shí)際工作中運(yùn)用該模型，提前對安全事故進(jìn)行有效預(yù)防，有效減少、杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

1 “瑞士奶酪模型”的理論及應(yīng)用

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason模型”，是英國曼徹斯特大學(xué)教授James Reason于1990年在其著名的心理學(xué)專著《Human Error》中提出的。該模型認(rèn)為，組織活動(dòng)中發(fā)生的事故與環(huán)境影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為等因素有關(guān)，每個(gè)層面代表一重防御體系，層面上所存在的空洞代表防御體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，每個(gè)層面上的空洞同時(shí)處于一條直線上時(shí)，危險(xiǎn)就會(huì)像光源一樣瞬間穿過所有漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生。這四個(gè)層面的因素疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”（如圖1）。

（2）“瑞士奶酪模型”設(shè)有四層防御體系，各防御體系從不同的維度對缺陷或漏洞進(jìn)行相互補(bǔ)充式的攔截，危險(xiǎn)只有同時(shí)穿過四層防護(hù)體系才能發(fā)生。我們在實(shí)際安全生產(chǎn)工作中可以靈活運(yùn)用該模型，也可以結(jié)合其它的安全理論一同進(jìn)行應(yīng)用如結(jié)合危險(xiǎn)與事故因果關(guān)系原理，安全雙重預(yù)防機(jī)制等，例如可以將模型的防御體系設(shè)立為裝置的本身安全設(shè)計(jì)、管理制度與操作規(guī)程、人員能力與培訓(xùn)程度等安全屏障;也可以將安全防御屏障定為安全風(fēng)險(xiǎn)防控、安全隱患排查治理、安全應(yīng)急預(yù)案等。

（3）“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效?！艾F(xiàn)行失效是指與事故的發(fā)生有直接聯(lián)系的不安全行為，如違反安全操作規(guī)程，冒險(xiǎn)作業(yè)等;潛在失效如同隱藏在工作中的潛在危險(xiǎn)因素，如安全隱患等，其不作為直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因存在，直到事故發(fā)生后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。潛在失效可以跨過瑞士奶酪模型的前三個(gè)層面，與現(xiàn)行失效一起作用，導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。而我們在安全生產(chǎn)工作中設(shè)置的幾個(gè)安全屏障在共同作用下可以層層防御，讓作業(yè)人員能夠提前意識(shí)到危險(xiǎn)的存在，并對迫近的危險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防預(yù)控，做到有效處置，避免安全事故的發(fā)生。

2 當(dāng)前救助安全工作中存在的問題

（1）海上救助所處的環(huán)境復(fù)雜，存在高風(fēng)險(xiǎn)。我們救助力量在實(shí)施救助時(shí)，多數(shù)情況是在臺(tái)風(fēng)、寒潮來臨期間，以及大風(fēng)浪等惡劣天氣、海況下進(jìn)行作業(yè)，加上隨著我國沿海經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，海上交通繁忙，各種商船、漁船擁擠聚集，海面及水下垃圾殘骸等障礙物日益增多。海上的復(fù)雜環(huán)境，為救助工作埋下了安全隱患。

（2）海上救助人員由于經(jīng)常要在惡劣海況中實(shí)施救助作業(yè)，肩負(fù)著高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)工作，加上遠(yuǎn)離陸地、親人，這就容易導(dǎo)致員工身心疲憊、人員流動(dòng)性大;造成作業(yè)人員對救助設(shè)備設(shè)施性能、安全操作規(guī)程、安全技能不能夠熟練掌握，以及在面對惡劣環(huán)境時(shí)缺乏良好的心理素質(zhì)，使他們在執(zhí)行救助任務(wù)過程中遇到危險(xiǎn)時(shí)不能及時(shí)有效地進(jìn)行處置，增加了安全事故發(fā)生的機(jī)率。

3 “瑞士奶酪模型”在救助安全工作中的實(shí)際運(yùn)用

（1）我們要通過運(yùn)用“瑞士奶酪模型”設(shè)立安全防御屏障，預(yù)防事故的發(fā)生。如第一個(gè)屏障可以設(shè)立為安全上層建筑設(shè)計(jì)，如救助單位在安全生產(chǎn)中貫徹國家安全法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，加大安全投入，實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化體系管理等，其中船舶按照ISM規(guī)則運(yùn)行SMS;飛行器按照民航135部規(guī)范實(shí)施《運(yùn)行手冊》等。第二、三個(gè)屏障可以和安全預(yù)防雙重機(jī)制理論相結(jié)合設(shè)立為安全風(fēng)險(xiǎn)防控及安全隱患排查治理。最后一個(gè)屏障可以設(shè)立為應(yīng)急預(yù)案，險(xiǎn)情處置等應(yīng)急措施。（如圖2）

（2）為了更直觀了解模型在實(shí)際工作中的運(yùn)用，現(xiàn)就通過一起救助過程中發(fā)生的安全事故案例來闡述如何在實(shí)際中運(yùn)用該模型的。

某次一艘噴泵式動(dòng)力救助船舶在執(zhí)行救助任務(wù)中，船舶駕駛員采取慢車靠近被救船舶時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)船舶失去動(dòng)力，采取倒車也沒有反應(yīng)，后查明原因是噴泵吸入海面異物，同時(shí)受到天氣的風(fēng)壓及水流影響，并且由于離被救船舶太近，造成了碰撞被救船舶的安全事故。事故發(fā)生后，船長趕緊上駕控臺(tái)，經(jīng)平移操作離開被撞船舶，但還是造成了自身船體的受損。

造成事故的原因有：船舶駕駛員對救助船設(shè)備功能、性能掌控不熟悉，應(yīng)急能力不強(qiáng);當(dāng)救助船靠近被救船舶時(shí)，操作前進(jìn)車過度，導(dǎo)致船舶移動(dòng)慣性過大。另一方面船長對救助作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見不足，沒充分考慮到的海面環(huán)境及天氣、風(fēng)壓、水流的影響，并且未盡到現(xiàn)場管控職責(zé)，沒有及時(shí)采取有效措施，對碰撞事故有不可推卸的責(zé)任。