交通事故致脊柱骨折后死亡的案例分析

羅小嫦

摘 要：傷者發(fā)生交通事故后致腰椎骨折，入院行手術(shù)治療，術(shù)后18天起床出現(xiàn)一過性眩暈后，跌倒在地，扶起坐床后出現(xiàn)心悸不適，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后以肺栓塞死亡，現(xiàn)委托方要求評定其死亡原因以及分析外傷造成死亡結(jié)果的參與度。

關(guān)鍵詞：腰椎骨折;肺栓塞;參與度

中圖分類號：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-2064（2019）07-0195-02

1 案例

1.1 簡要案情

2018年12月03日，黎某在某市馬寧鎮(zhèn)珠崗村路口路段發(fā)生道路交通事故受傷。黎某于當(dāng)天送往某市人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院治療后于2018年12月23日死亡。

1.2 資料摘要

某市人民醫(yī)院住院病歷（住院號：XXXXXX）摘要：

入院日期：2018年12月03日，出院日期：2018年12月23日。

主訴：車禍致傷腰背部，伴疼痛及功能受限5小時。

查體：神志清，腹脹明顯，全腹部輕壓痛（+），無反跳痛，脊柱胸腰部生理曲度存在，活動受限，L1椎體棘叩擊痛明顯，雙側(cè)椎旁有壓痛及叩擊痛（+），雙下肢直腿抬高試驗20°，雙小腿前外側(cè)、足背皮膚感覺稍減弱。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查， 2018-12-04本院MR報告：腰1椎體壓縮性骨折并相應(yīng)椎管狹窄。2018-12-04本院DR報告：（1）腰1椎體壓縮性骨折。（2）腰2-5椎體骨質(zhì)增生。（3）考慮右中肺感染。于2018-12-05行“腰1椎體壓縮性骨折切開復(fù)位+椎板切除椎管減壓+胸12、腰2椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后復(fù)查DR提示：內(nèi)固定支架鋼釘固定于胸12、腰2椎體內(nèi)，胸12、腰1、2椎體棘突及部分椎板缺如（術(shù)后改變），腰1椎體未見明顯變扁，內(nèi)固定支架未見松脫，腰椎第1-5椎體前緣變尖，余未見異常。肺感染病灶吸收減少。患者訴于今晨8：35左右起床時出現(xiàn)一過性眩暈后，跌倒在地，扶起坐床后出現(xiàn)心悸不適，考慮體位改變性頭暈，未排除低血糖可能，予查指尖血糖提示7.7mmol/l?；颊呷栽V心悸不適、氣促，隨后出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、呼吸急促、四肢濕冷等表現(xiàn)，監(jiān)測血氧飽和度88%，心率136次/分，血壓97/66mmHg。即予靜推西地蘭及氨茶堿，上述癥狀無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)心悸、氣促原因未明，病情危重，即予聯(lián)系ICU，經(jīng)家屬同意，擬轉(zhuǎn)科進(jìn)一步搶救治療。患者于2018-12-23 09時50分轉(zhuǎn)入ICU，患者于09：54分突發(fā)出現(xiàn)心率下降至41次/分，血氧飽和度下降至80%，血壓測不出。查體：昏迷狀，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射遲鈍。即予心肺復(fù)蘇、經(jīng)口氣管插管并連接呼吸機輔助呼吸、靜推腎上腺素等一系列搶救治療措施，經(jīng)上述搶救處理后，10：03分時患者心率恢復(fù)80次/分，血氧飽和度逐漸升高至95%，深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔6mm，對光反射消失。10：08分患者突發(fā)出現(xiàn)心跳驟停，即予心肺復(fù)蘇、電擊除顫、靜推“腎上腺素、多巴胺”等一系列搶救措施，搶救至10時50分，患者仍未恢復(fù)自主心率，雙側(cè)瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔6mm，對光反射消失，生理反射消失，床邊心電圖提示：全心停搏，于2018年12月23日10時50分宣布臨床死亡。

出院診斷：（1）肺栓塞;（2）脊柱骨折（腰1椎體壓縮性骨折并骨性椎管狹窄，腰1、2椎體左側(cè)橫突骨折）;（3）右中肺感染。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

（1）尸表檢驗：冷藏尸體，尸長160cm。發(fā)育正常，營養(yǎng)正常。留男式白黑色短發(fā)，發(fā)長3cm。

頭面部：雙側(cè)角膜中度混濁，瞳孔等大等圓，直徑6mm。額部見兩處大小分別為0.5cm×0.2cm及0.8cm×0.2cm的挫擦傷。右外眥見一處大小為1.5cm×0.8cm的挫傷。

軀干：左胸內(nèi)側(cè)見一處大小為4.0cm×1.0cm的挫傷。右季肋見一處大小為6.0cm×1.0cm的挫傷。

四肢：左肘前側(cè)見一處大小為0.8cm×0.3cm的皮下出血，其中見一針孔樣的挫傷。左手背見二處大小分別為2.0cm×1.0cm及1.0cm×0.8cm的挫傷。右肘前側(cè)見一處大小為3.0cm×2.5cm的皮下出血，其中見一針孔樣挫傷。右腕背側(cè)見一處大小為1.0cm×0.5cm的挫傷。右手背見兩處大小分別為1.5cm×1.0cm及1.0cm×0.5cm的挫傷。左膝前側(cè)見一處大小為2.0cm×1.0cm的挫傷。左小腿前側(cè)見一處大小為10.0cm×3.0cm的挫傷。右膝前側(cè)見一處大小為1.3cm×0.4cm的挫擦傷。

（2）解剖檢驗：打開頭皮見左顳部有頭皮血腫，大小范圍為5.0cm×4.0cm。見蛛網(wǎng)膜下腔滲血。雙側(cè)大腦水腫貌，余未見異常。

打開胸腔，左側(cè)胸腔積液150.0ml，右側(cè)胸腔積液100.0ml，色淡黃。左側(cè)第7-9肋骨骨折，肌間隙出血。雙肺均有萎縮，捫及有捻發(fā)感，右肺上葉有結(jié)節(jié)樣突起。剪開心包膜，見心臟表面有脂肪層附著，心包積液20.0ml，色淡黃。

打開腹腔，未見腹腔有積液。肝底有出血點。脾、雙腎、腸、胃均未見明顯異常。

檢材提?。禾崛∷勒叽竽X、小腦、心臟、雙肺組織、會厭、氣管及縱膈組織、雙腎及部分肝組織進(jìn)行病理學(xué)檢驗。

（3）病理學(xué)檢查。大體檢驗。雙肺、喉、氣管、食管及心臟：組織總重約1590g。右肺大小約20cm×9cm×6cm，左肺大小約19cm×9cm×7.5cm，左右肺表面散在血點，其中右上肺表面見約7cm×6cm灰黃物覆蓋，分別切開左、右肺動脈及肺臟，左、右肺動脈內(nèi)見及左、右肺內(nèi)動脈均見大量血栓栓塞，肺切面散在灰紅，實變。心臟大小約13.5cm×8cm×7cm，表面光滑。沿血流方向上下腔靜脈口切開右心房，切開三尖瓣至右心室，由右心室切開至肺動脈;沿左、右肺靜脈口切開左心房，切開二尖瓣至左心室，切開主動脈瓣至主動脈。其中右心耳約3.5cm×2.2cm×1cm，左心耳2.5cm×1.5cm×1cm，右心房及左心房肌厚約0.2cm至0.5cm，右心室肌厚至0.8cm，左心室肌厚至2cm，右心房及右心室內(nèi)見大量凝血塊，其中右心室見長約6cm條索狀血栓。各瓣膜未見贅生物，無粘連、增厚，瓣膜周徑分別為：三尖瓣11cm，肺動脈瓣7.5cm，二尖瓣10cm，主動脈瓣8cm。左右冠狀動脈通暢，未見明顯硬化斑塊。切開喉腔，聲帶輕度水腫，氣管及食管內(nèi)未見明顯異物及病變。

大腦及小腦：大腦約1019g，小腦約148g。大腦腦回稍增寬、腦溝變淺，血管稍充血，切開大腦及小腦，未見明顯出血及占位病變。

部分肝臟：大小約17.5cm×12cm×7cm，重415g，表面光滑，切面灰黃色，質(zhì)實。

雙側(cè)腎臟：大小約7.8cm×7cm×5cm及9cm×6cm×4cm，重約215g及142g，已切開，腎包膜完整，其中一個（較重）表面見粗糙面約直徑1.2cm，切面皮質(zhì)及髓質(zhì)分界清楚。

（4）組織學(xué)檢查。雙肺、喉、氣管、食管及心臟：雙側(cè)肺動脈及肺內(nèi)小動脈均見血栓栓塞（混合血栓），肺泡腔內(nèi)見較多紅細(xì)胞、組織細(xì)胞及紅色液體，未見明顯炎癥細(xì)胞浸潤，氣管及雙側(cè)肺臟細(xì)支氣管內(nèi)襯上皮脫落，見少量量粘液及纖維素性滲出物附著，右上肺膜見脂肪組織覆蓋;喉室及聲帶間質(zhì)輕度水腫;食管未見明顯病理改變;心肌纖維水腫變性，間質(zhì)輕度水腫，血管擴張、充血，未見明顯梗死灶;升主動脈及左右冠狀動脈未見明顯粥樣硬化斑及鈣鹽沉著。

大腦及小腦：腦膜血管擴張、充血，腦實質(zhì)輕度水腫變性。

部分肝：肝小葉結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)胞沿中央靜脈呈放射狀排列，部分肝細(xì)胞脂肪變性。

雙側(cè)腎：腎組織近曲小管變性明顯，部分腎小球玻璃樣變，間質(zhì)血管擴張、充血，腎小管內(nèi)未見蛋白管型，未見炎癥細(xì)胞浸潤。

3 分析說明

病理診斷：

（1）雙側(cè)肺栓塞[1]伴出血、水腫，喉輕度水腫。

（2）大腦及小腦腦膜血管擴張充血，腦實質(zhì)輕度水腫。

（3）心臟心肌纖維間質(zhì)輕度水腫變性，升主動脈及左右冠狀動脈未見明顯病理改變。

（4）肝臟細(xì)胞水腫，輕度脂肪變性。

（5）（雙側(cè)）腎組織輕度水腫變性。

結(jié)合本中心尸檢所見及病理學(xué)檢查，分析如下：

（1）被鑒定人黎某于2018年12月03日發(fā)生交通事故后，被送至懷集人民醫(yī)院診療，當(dāng)時的入院情況“無不省人事，無頭痛、頭暈。無惡心、嘔吐，無心悸、氣促、胸悶，無傷口流血”，診斷也沒有說明其有顱腦損傷，且尸體檢驗顱內(nèi)腦組織未見出血，故可排除顱腦損傷死亡。

（2）頸、項部表皮及肌群未見有損傷出血，頸椎椎體周圍肌肉未見有損傷出血，頸椎完整，故可排除頸椎損傷死亡。

（3）尸體解剖見其左、右肺動脈內(nèi)見及左、右肺內(nèi)動脈均見大量血栓栓塞，右心室見長約6cm條索狀血栓，其栓塞部位在左右肺動脈。加之某市人民醫(yī)院出院記錄中記載“患者訴于2018-12-23 8：35左右起床時出現(xiàn)一過性眩暈后，跌倒在地，扶起坐床后出現(xiàn)心悸不適，即予藥物處理癥狀也沒有好轉(zhuǎn)，心率下降，血氧飽和度下肢，血壓測不出，昏迷狀，10：08分患者突發(fā)出現(xiàn)心跳驟停，即予心肺復(fù)蘇、電擊除顫、靜推藥物等一系列搶救措施，搶救至10時50分，患者仍未恢復(fù)自主心率，雙側(cè)瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔6mm，對光反射消失，生理反射消失，床邊心電圖提示：全心停搏，于2018年12月23日10時50分宣布臨床死亡”，說明被鑒定人黎某起病急驟，突發(fā)呼吸困難而引起猝死，過程十分短暫。

綜合（1）、（2）、（3）分析認(rèn)為，黎某符合肺動脈栓塞死亡。

（4）被鑒定人黎某于2018年12月03日發(fā)生交通事故后，被送至懷集人民醫(yī)院診療，診斷脊柱骨折（腰1椎體壓縮性骨折并骨性椎管狹窄，腰1、2椎體左側(cè)橫突骨折），說明其脊柱骨折與本次交通事故有直接關(guān)系，屬輕傷并未危及生命，不屬于致命傷。

但被鑒定人黎某因脊柱骨折（腰1椎體壓縮性骨折并骨性椎管狹窄，腰1、2椎體左側(cè)橫突骨折），入院后擇期行腰1椎體壓縮性骨折切開復(fù)位+椎板切除椎管減壓+胸12、腰2椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床活動限制，下肢深靜脈血栓形成，突然的體位變動，可使栓子脫落，進(jìn)而經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)流動，最終栓塞左右肺動脈，造成肺動脈內(nèi)血流突然中斷，使肺泡腔內(nèi)進(jìn)行氣體交換的血流減少，繼之左心回流血液減少，引起左心室搏出量明顯下降，最后各重要器官組織缺血、缺氧導(dǎo)致死亡。分析認(rèn)為：被鑒定人黎某因肺動脈栓塞死亡，而栓子是下肢深靜脈內(nèi)的血栓形成;由于脊柱骨折而限制活動，而突發(fā)的活動導(dǎo)致栓子的脫落從而導(dǎo)致肺動脈栓塞死亡，故本次的交通事故造成的脊柱骨折導(dǎo)致死亡的關(guān)系是誘因作用，建議本次交通事故損傷的參與度為1%-21%（僅供參考）。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙子琴，廖志鋼，等.法醫(yī)病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009（7）：428-429.