肝纖維化指標(biāo)聯(lián)合AFP、GGT檢測在肝病診斷中的應(yīng)用價值

李章勇 林應(yīng)標(biāo) 夏川

[摘要] 目的 探討肝纖維化指標(biāo)[Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層黏連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、甘膽酸（CG）]、甲胎蛋白（AFP）與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在肝病診斷中的應(yīng)用價值。 方法 選取2017年7月～2018年6月于湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的慢性乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者90例（慢性HBV攜帶組）、肝硬化患者66例（肝硬化組）和乙肝相關(guān)性肝癌患者52例（乙肝相關(guān)性肝癌組），選取我院同期健康體檢者60例（健康對照組），分別用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀和生化分析儀檢測各組肝纖維化指標(biāo)PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA、CG及AFP與GGT。 結(jié)果 三組患者PCⅢ、Ⅳ-C、HA、CG與AFP均高于健康對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;肝硬化組和乙肝相關(guān)性肝癌患者組LN、GGT均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;慢性HBV攜帶者組的LN、GGT與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;HA、CG、AFP在各組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 肝纖維化指標(biāo)PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA、CG、GGT與AFP在肝病診斷中具有較大應(yīng)用價值，對指導(dǎo)臨床治療具有重要價值。

[關(guān)鍵詞] 肝纖維化指標(biāo);甲胎蛋白;γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶;肝病

[中圖分類號] R575? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0153-04

[Abstract] Objectives To discussion of liver fibrosis index [Ⅲ type collagen （PCⅢ）， collagen type Ⅳ before （Ⅳ-C）， laminin （LN）， hyaluronic acid （HA）， gansu cholic acid （CG）]， alpha fetal protein （AFP） and γ- glutamyl transpeptidase （GGT） in the diagnosis of liver disease. Methods From July 2017 to June 2018， in Chenzhou NO.1 People′s Hospital of Hunan Province （"our hospital" for short）， 90 cases of chronic HBV （carry HBV group）， 66 patients with cirrhosis of the liver （cirrhosis group） and 52 patients with hepatitis B related liver cancer （HBV-related liver cancer group）， 60 cases （healthy control group） health physical examination were selected from the same period. The liver fibrosis indexes PCⅢ， Ⅳ-C， LN and HA， CG and AFP and GGT of each groups were detected by automatic chemiluminescence analyzer and biochemical analyzer respectively. Results PCⅢ， Ⅳ-C， HA， CG and AFP in the three groups were all higher than those in the healthy control group， and the difference were highly statistically significant （P < 0.01）. LN and GGT of liver cirrhosis group and HBV-related liver cancer group were higher than that of healthy control group， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in LN and GGT between the chronic HBV carrier group and the healthy control group （P > 0.05）. HA， CG and AFP were compared among the groups， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Liver fibrosis indicators PCⅢ， Ⅳ-C， LN， HA， CG， GGT and AFP have great application value in the diagnosis of liver disease， and have important value in guiding clinical treatment.

[Key words] Liver fibrosis index; Alpha-fetoprotein; γ-glutamyl transpeptidase; Liver disease

肝臟疾病是危害人體健康的一大殺手[1]，其中乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）、肝硬化和乙肝相關(guān)性肝癌是導(dǎo)致肝臟受損的常見疾病。我國是乙肝感染的高發(fā)區(qū)，慢性乙肝病毒攜帶者已經(jīng)超過1億[2-3]。患者感染乙肝病毒后，從慢性肝炎、肝硬化、重癥肝炎，最后到肝癌，呈漸進(jìn)性發(fā)展。肝硬化的早期癥狀并不明顯，在發(fā)生輕微病變的時候，大部分健康的組織尚能夠應(yīng)付日常代謝活動的需要才導(dǎo)致不容易發(fā)生不適的癥狀，導(dǎo)致很難發(fā)現(xiàn)早期肝病。很多肝病患者正是忽視了肝病的早期表現(xiàn)，所以肝硬化病情加重。最新的醫(yī)療權(quán)威統(tǒng)計[4]顯示，50%肝硬化患者發(fā)現(xiàn)都是在晚期肝硬化或者肝癌。一直以來，肝組織活檢都是評價肝臟炎癥壞死、纖維化及肝硬化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其具有創(chuàng)傷性及潛在的并發(fā)癥，導(dǎo)致肝病患者依從性差，難以動態(tài)觀察和重復(fù)進(jìn)行[5]。為探討Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層黏連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、甘膽酸（CG）、甲胎蛋白（AFP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在乙型病毒性肝炎發(fā)展過程中的臨床應(yīng)用價值，以及乙肝相關(guān)性肝硬化和肝癌的早發(fā)現(xiàn)早診斷，本研究擬對就診于湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的90例慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者、66例肝硬化患者和52例乙肝相關(guān)性肝癌患者進(jìn)行回顧性分析，探討肝纖維化指標(biāo)聯(lián)合AFP、GGT檢測在肝臟疾病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2018年6月在我院確診的肝病患者，共208例，其中慢性乙肝病毒攜帶者90例（慢性HBV攜帶組），其中男50例，女40例，平均年齡（40±14）歲，肝硬化患者66例（肝硬化組），其中男38例，女28例，平均年齡（54±12）歲，乙肝相關(guān)性肝癌患者52例（乙肝相關(guān)性肝癌組），其中男29例，女23例，平均年齡（62±10）歲，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙肝病毒攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)，乙肝病毒檢測結(jié)果：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗原（HBcAB）和乙肝核酸檢測（HBV DNA）陽性者，肝細(xì)胞組織病理學(xué)檢查無病變或病變輕微;肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肝細(xì)胞組織病理學(xué)確診為肝硬化的患者;乙肝相關(guān)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：有乙肝病毒性肝炎史，組織病理學(xué)檢查證實為肝癌患者。健康對照組60例選自我院體檢中心健康體檢者，其中男30例，女30例，平均年齡（39±9）歲，乙型病毒性檢測：HBsAg陰性，肝功能、腎功能、血糖、血脂正常，經(jīng)影像學(xué)檢查排除患有肝膽系統(tǒng)、甲狀腺及其他重要臟器疾病。以上四組的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑

肝纖維化指標(biāo)（PCⅢ、IV-C、LN、HA、CG）測定儀器為新產(chǎn)業(yè)MAGLUMIN 2000全自動化學(xué)發(fā)光儀，試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供（PCⅢ，批號：05217091101;Ⅳ-C，批號：05017090801;LN，批號：04917072501;HA，批號：05117082801;CG，批號：07017022801）;AFP測定儀器為西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光儀，試劑盒由西門子公司提供（批號：45225193）;GGT測定儀器為西門子ADVIA2400全自動生化分析儀，試劑盒由科華公司提供（批號：20170512）。

1.3 方法

四組檢測對象每人于清晨空腹時抽取5 mL靜脈血，3000 r/min離心5 min分離血清，將其分裝入1.5 mL的塑膠管中，于-20℃冰箱儲存待檢，所有指標(biāo)的試劑定標(biāo)、質(zhì)量控制、標(biāo)本檢測均嚴(yán)格按照相應(yīng)儀器操作規(guī)程（SOP）操作，待質(zhì)控合格后開始檢測各項指標(biāo)。參考區(qū)間：PCⅢ：0～30 ng/mL、Ⅳ-C：0～30 ng/mL、LN：0～50 ng/mL、HA：0～100 ng/mL、CG：<2.7 ug/mL、AFP：0～20 ng/mL、GGT：7～45 U/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所獲檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25～P75）表示，多組間比較采用H檢驗，兩組間比較采用t檢驗。采用Pearson或Spearman法分析各肝纖維化指標(biāo)與肝病的相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組各血清肝纖維化指標(biāo)和AFP、GGT水平比較

慢性乙肝攜帶組、肝硬化組、乙肝相關(guān)性肝癌組與健康對照組比較，血清PCⅢ、LN、HA、CG、AFP和GGT結(jié)果均顯著高于健康對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），三組血清Ⅳ-C結(jié)果均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;乙肝相關(guān)性肝癌組與慢性乙肝攜帶組比較，血清HA、AFP、GGT結(jié)果偏高，而血清CG結(jié)果偏低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;乙肝相關(guān)性肝癌組與肝硬化組比較，血清HA、AFP的結(jié)果偏高，而血清CG結(jié)果偏低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;肝硬化組與慢性乙肝攜帶組比較，血清LN、HA、CG、AFP結(jié)果偏高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各肝纖維化指標(biāo)和肝病的相關(guān)性分析

利用Spearman相關(guān)性分析，探索各肝纖維化指標(biāo)和肝病的相關(guān)性，結(jié)果顯示血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA、CG 5個指標(biāo)與肝病均呈正相關(guān)（P < 0.05）。見表2。

3 討論

我國是一個肝病大國，有超過3億人群患各種肝病，包括急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等[6]。而且我國肝癌患者多有慢性肝炎和肝硬化的背景[7]，本研究結(jié)果顯示，AFP仍是目前公認(rèn)的特異性最好的腫瘤標(biāo)志物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，在肝癌中升高最顯著，> 400 ng/mL可以考慮肝癌的診斷，在肝癌疾病診斷、治療效果觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)中應(yīng)用較廣[8]。但有相當(dāng)部分患者不會升高到該水平，少數(shù)患者血清中該物質(zhì)只會呈輕度升高[9]。因此，聯(lián)合其他指標(biāo)輔助診斷就有非常重要意義。

目前，肝纖維化指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于肝硬化的診斷和分級評估。在正常情況下，人體血液中CG水平甚微，健康人無論空腹或餐后，其甘膽酸濃度都維持在較低水平[10]。當(dāng)人體肝細(xì)胞受損或膽汁淤滯時，就會引起CG代謝和循環(huán)紊亂，使肝細(xì)胞攝取CG的能力下降，導(dǎo)致血液中CG水平升高，且CG值高低與肝細(xì)胞損害及膽汁酸代謝障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)，國內(nèi)外大量研究[11-12]報道了CG在肝臟疾病診斷中的臨床意義。因此，CG能較好地反映肝細(xì)胞受損的微觀變化，是評價肝臟功能的一項重要指標(biāo)。PCⅢ是在膠原纖維形成過程中，氨基端前膠原肽被N-末端酶裂解后進(jìn)入外周血中，并隨著肝纖維合成的活躍而增多，是肝臟細(xì)胞外基質(zhì)中的主要成分，與肝纖維化形成的活動程度相關(guān)，能很好地反映肝纖維化的早期病變[13-14]。Ⅳ-C為構(gòu)成肝細(xì)胞基底膜主要成分，反映基底膜膠原的更新率和肝竇毛細(xì)血管化較好的指標(biāo)，當(dāng)肝癌組織向周圍浸潤時，破壞其包膜，基底膜分解代謝活躍，使Ⅳ-C釋放入血增多是肝纖維化和肝癌早期指標(biāo)之一[15]。LN是肝細(xì)胞外間質(zhì)中的非膠原糖蛋白，影響細(xì)胞的黏附、運動，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和分化，并與肝纖維化發(fā)生、腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移等有關(guān)。隨著肝纖維化進(jìn)展，LN分泌增加，是反映肝纖維化增加的指標(biāo)[16-18]。HA是一種最簡單的蛋白多糖，是細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，由肝臟間質(zhì)細(xì)胞合成，經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞攝取并分解，經(jīng)腎臟排出，肝臟受損越嚴(yán)重，血清中HA水平越高。結(jié)果分析提示，HA在敏感度、特異性等方面比其他指標(biāo)有更好的準(zhǔn)確度，是目前反映肝病變程度及纖維化程度最靈敏、可靠的指標(biāo)[19-20]。肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)隨著慢性肝炎嚴(yán)重程度有逐漸增高的趨勢，說明各血清學(xué)指標(biāo)能在一定程度上反映肝組織損傷和纖維化程度。研究提示，血清水平的變化與肝纖維化程度、肝內(nèi)炎癥及壞死程度呈不同程度的相關(guān)性，對肝纖維化、肝硬化及肝癌的非創(chuàng)傷性診斷有重要意義[21-23]。

GGT在人體小腸、胰腺、肝臟、腎臟等部位廣泛分布，其中在腎臟的活性最大，而血清中的GGT大部分來自肝臟，經(jīng)炎癥、膽汁淤積等刺激，肝膽合成GGT的量會逐漸增加，在大部分肝膽疾病患者血清中可見GGT升高[24]。肝癌患者中，腫瘤會對膽管進(jìn)行壓迫，抑制膽汁排出，導(dǎo)致肝細(xì)胞中的GGT含量升高，由于癌細(xì)胞存在逆分化特點，會進(jìn)而導(dǎo)致血清中的GGT含量升高，由于癌細(xì)胞存在逆分化特點，會進(jìn)而導(dǎo)致血清中的GGT含量上升。雖然GGT的靈敏度較高，但特異度較低;因此，肝病的診斷中，需同其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測。研究[25]表明，在急性肝炎、慢性活動性肝炎及肝硬化失代償時GGT僅輕中度升高，肝癌時，其在肝內(nèi)合成亢進(jìn)，可引起血中含量顯著升高。

綜上所述，肝病患者的PCⅢ、Ⅳ-C、HA、CG與AFP水平與健康人比較，其血清中的含量顯著升高，且與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，有助于肝病的診斷和鑒別。本研究提示，肝纖維化指標(biāo)（PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA、CG）聯(lián)合AFP以及GGT的檢測有利于慢性肝炎、肝硬化、肝癌的診斷與鑒別診斷。慢性HBV是慢性HBV性肝硬化和肝癌的主要病因，我國慢性乙型肝炎患者所占比例較高，對肝硬化和肝癌患者進(jìn)行早期的診斷并且進(jìn)行干預(yù)治療有助于減少患者病死率，臨床對于肝硬化和肝癌的診斷需要依靠肝臟活組織穿刺病理檢查才能確診，其創(chuàng)傷性較大，并有一些并發(fā)癥和禁忌證，不便于反復(fù)進(jìn)行，患者依從性差。而聯(lián)合檢測是一種無創(chuàng)且可靠的檢測，是一種創(chuàng)新性探索，對預(yù)測肝癌的靈敏度優(yōu)于單獨檢測AFP，可提高肝硬化、肝癌的臨床早期診斷率，可早發(fā)現(xiàn)早診斷。聯(lián)合檢測對評估肝病的發(fā)生、發(fā)展和指導(dǎo)臨床治療都具有重要意義和推廣價值。

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（收稿日期：2018-08-20? 本文編輯：封? ?華）