頸椎“椎骨錯(cuò)縫”觸診的研究進(jìn)展

寧元率 顧非 何天翔

[摘要] 綜述國內(nèi)外對(duì)于頸椎“椎骨錯(cuò)縫”觸診的研究概況，分析傳統(tǒng)觸診方法的觸診內(nèi)容和脊柱動(dòng)態(tài)觸診的優(yōu)越性，傳統(tǒng)靜態(tài)觸診的內(nèi)容包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的觸診，頸椎動(dòng)量檢查和脊柱周圍軟組織的觸診。發(fā)現(xiàn)這類檢查方法雖然能一定程度上幫助臨床醫(yī)師定位診斷，但基本都是在靜態(tài)下完成觸診。活動(dòng)是關(guān)節(jié)的基本功能，靜態(tài)觸診不能完整地反映脊柱節(jié)段的運(yùn)動(dòng)能力。動(dòng)態(tài)觸診通過關(guān)節(jié)活動(dòng)下感知局部活動(dòng)受限、活動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)終末感等內(nèi)容來判斷“椎骨錯(cuò)縫”節(jié)段，相比傳統(tǒng)觸診具有優(yōu)勢(shì)，但動(dòng)態(tài)觸診的可靠性及可行性尚需進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 頸椎;“椎骨錯(cuò)縫”;靜態(tài)觸診;動(dòng)態(tài)觸診

[中圖分類號(hào)] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0049-04

[Abstract] To summarize the research situation of cervical “subluxation” palpation at home and abroad， analyze the traditional palpation content and the superiority of spinal motion palpation， and consider that traditional static palpation include palpation of facet joints， cervical vertebra momentum examination and palpation of soft tissue around the spine. Although this type of examination method has been found to help clinicians locate the diagnosis to some extent， it is basically done under static conditions. Activity is the basic function of the joint， and static palpation does not fully reflect the ability of the spine segment to move. Dynamic palpation through the joint activity to sense local activity limitation， activity disorder， motor end sensation and other content to judge the“subluxation”segment， compared to traditional palpation has advantages， but the reliability and feasibility study of motion palpation needs further study.

[Key words] Cervical vertebra; "Subluxation"; Static palpation; Motion palpation

隨著生活及工作方式改變，頸椎病日益成為困擾人群健康的常見疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸段脊柱發(fā)生“筋出槽，骨錯(cuò)縫”是頸椎病發(fā)生的基本病理基礎(chǔ)——“椎骨錯(cuò)縫”。在臨床上，推拿醫(yī)師常運(yùn)用觸診手法對(duì)“椎骨錯(cuò)縫”節(jié)段進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性的整骨手法治療，觸診貫穿脊柱推拿診療頸椎病過程的始終，因此觸診具有重要意義。西方整脊術(shù)（chiropratic）與中醫(yī)推拿在頸椎病的認(rèn)識(shí)上具有異同點(diǎn)。中西方對(duì)于“椎骨錯(cuò)縫”認(rèn)識(shí)的不同，對(duì)頸椎的觸診也有著不同的理論和療效評(píng)價(jià)方法。手法是診斷、定位、評(píng)估“椎骨錯(cuò)縫”位置的基本手段。根據(jù)文獻(xiàn)整理分析，發(fā)現(xiàn)目前頸部的觸診大多屬于靜態(tài)觸診[1-2]，缺乏規(guī)范的觸診程序、診斷性試驗(yàn)研究及療效評(píng)價(jià)研究。而動(dòng)態(tài)觸診己越來越多地顯示出其在評(píng)估脊柱功能受限中的優(yōu)勢(shì)。以下就是國內(nèi)外對(duì)頸椎“椎骨錯(cuò)縫”觸診的概述。

1 國內(nèi)外研究情況

近年來脊柱相關(guān)性疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類健康的重大隱患，烏魯木齊市某中醫(yī)醫(yī)院對(duì)就診患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)頸椎病患病率為48.5%[3]?！肮清e(cuò)縫，筋出槽”理論是中醫(yī)傳統(tǒng)手法醫(yī)學(xué)診療脊柱傷科相關(guān)疾病的基礎(chǔ)[4]?！白倒清e(cuò)縫”是指當(dāng)機(jī)體受到外來損傷或剪式應(yīng)力后，致使骨關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系發(fā)生病理性改變，而產(chǎn)生微小的錯(cuò)動(dòng)，因不能自行復(fù)位，而引起局部腫脹、疼痛[5]。即《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所謂“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者”。隨著對(duì)脊柱功能與臨床聯(lián)系研究的深入，脊柱病變應(yīng)包含結(jié)構(gòu)病理與功能病理兩方面的內(nèi)容。因此，“椎骨錯(cuò)縫”已經(jīng)從原來單純的結(jié)構(gòu)病理現(xiàn)象即關(guān)節(jié)間解剖位置相對(duì)細(xì)微改變，轉(zhuǎn)化為既包含關(guān)節(jié)解剖的細(xì)微改變，還包含關(guān)節(jié)功能受限這兩方面內(nèi)在統(tǒng)一的基本特征。傳統(tǒng)觸診方法往往是靜態(tài)的骨性標(biāo)志觸診方法，隨著對(duì)“椎骨錯(cuò)縫”認(rèn)識(shí)的深入，臨床上單純脊柱靜止?fàn)顟B(tài)下的觸診檢查已經(jīng)不能完全反映“椎骨錯(cuò)縫”關(guān)節(jié)功能受限這一特征，導(dǎo)致臨床診療的偏差。因此應(yīng)結(jié)合對(duì)脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估即應(yīng)用動(dòng)態(tài)觸診的方法以完善臨床觸診操作規(guī)范。

1.1 靜態(tài)觸診

1.1.1 關(guān)節(jié)突的觸診? 棘突、橫突、關(guān)節(jié)突等，骨性結(jié)構(gòu)是脊柱的主要結(jié)構(gòu)，其在頸椎病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，因此對(duì)其觸診是診斷“椎骨錯(cuò)縫”的主要內(nèi)容之一。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有關(guān)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的觸診方法多種多樣。馮天有[6-7]認(rèn)為椎體是否發(fā)生位移可以通過棘突的偏歪來判斷，故認(rèn)為棘突的觸診尤為關(guān)鍵，將棘突的觸診分為中心軸線、棘突尖線、棘突頂線、棘突側(cè)線四個(gè)部分，通過這四個(gè)方面的觸診來判斷椎體的位移程度及方向。其觸診方法有單拇指觸診法、雙拇指觸診法、三指觸診法等。而以棘突為主要觸診內(nèi)容存在一定的爭議性。首先健康人群調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示“發(fā)育性棘突偏歪”存在一定發(fā)生概率[8]。同時(shí)頸椎棘突的分叉結(jié)構(gòu)，使得棘突在形態(tài)和長度上都不對(duì)稱，有些棘突左右兩側(cè)分叉有長短，在觸診的時(shí)候會(huì)明顯感覺到長的那側(cè)更近似偏歪的一邊，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床判斷。

張長江等[9]棘突偏歪存在三種情況：病理性棘突偏歪，代償性棘突偏歪和發(fā)育性棘突偏歪。認(rèn)為病理性棘突偏歪往往是長期病理狀態(tài)下兩側(cè)肌力不對(duì)等，長期致使相應(yīng)部位棘突偏歪，伴有局部肌張力增高及疼痛;代償性棘突偏歪是局部已經(jīng)有炎癥發(fā)生，因程度較輕，自身可代償性地緩解，已經(jīng)存在棘突偏歪但疼痛不明顯或沒有臨床癥狀;而發(fā)育性棘突偏歪則是先天骨性發(fā)育的原因?qū)е碌募徊粚?duì)稱，節(jié)段性偏歪，一般無臨床癥狀或癥狀輕微，可自行緩解，臨床意義不大。因此在觸診棘突等骨性標(biāo)志物時(shí)，一定要結(jié)合軟組織等其他結(jié)構(gòu)的觸診，但仍存在一定的偏差可能。

韋貴康教授認(rèn)為脊柱相關(guān)疾病往往伴隨著棘突和椎體的偏歪，即“不正不通”[10]。首先先徒手檢查判斷“椎骨錯(cuò)縫”的情況，強(qiáng)調(diào)仔細(xì)檢查包括錯(cuò)位的前后、左右，肌肉的粗細(xì)、松緊等。在此基礎(chǔ)上對(duì)于脊柱的檢查時(shí)將錯(cuò)位情況分為陰陽兩種：認(rèn)為錯(cuò)縫角度大、肌肉粗大緊張者為陽;錯(cuò)縫角度小、肌肉細(xì)小松弛者為陰。根據(jù)陰陽辨證不同來進(jìn)行下一步的治療，運(yùn)用不同手法的選擇及選穴以求達(dá)到更好的臨床療效。

1.1.2 脊柱周圍軟組織的觸診? 椎旁軟組織包括了肌肉，韌帶等組織，是維持脊柱平衡的動(dòng)力系統(tǒng)，即中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“筋”的作用為“主束骨而利關(guān)節(jié)”。觸診是檢查軟組織情況的重要組成部分，對(duì)椎旁組織的觸診內(nèi)容應(yīng)包括肌肉的緊張情況、局部壓痛情況、筋膜的高張力狀態(tài)、膚溫的變化等檢查。即所謂“筋縱、筋橫、筋縮”等變化。其中，疼痛程度是觸診檢查軟組織情況的重點(diǎn)內(nèi)容，疼痛往往伴隨著肌張力增高、結(jié)節(jié)樣改變、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等情況，由于疼痛發(fā)生的地方較多發(fā)生在骨與韌帶結(jié)合點(diǎn)，故檢查時(shí)除了棘突的觸診，同時(shí)也應(yīng)注重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突位置的軟組織情況，這些部位更容易觸及陽性反應(yīng)點(diǎn)。王立東[11]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)棘突偏歪時(shí)，棘突兩側(cè)壓痛不對(duì)稱的發(fā)生率為百分之百。韋以宗[12]提出圓桶樞紐學(xué)說，脊柱關(guān)節(jié)的紊亂導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)力學(xué)的平衡被打破，出現(xiàn)如頸椎病導(dǎo)致腰背部出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)的情況，提倡脊柱觸診的全面性，闡釋了關(guān)節(jié)與肌肉韌帶等周圍組織的關(guān)聯(lián)性，為中醫(yī)傳統(tǒng)“上病下治”提供理論依據(jù)。

1.1.3 頸椎動(dòng)量檢查? 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)包括生理運(yùn)動(dòng)（physiological movement）和附屬運(yùn)動(dòng)（accessory movement）兩種形式，生理運(yùn)動(dòng)是骨骼間的隨意運(yùn)動(dòng)方式，如關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等，而附屬運(yùn)動(dòng)則是關(guān)節(jié)面之間不能獨(dú)立完成的非隨意運(yùn)動(dòng)，是維持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)必不可少的一部分，一般不能主動(dòng)完成，或并發(fā)于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的過程中。頸椎動(dòng)量檢查包括了主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍檢查。頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)范圍較大，其幅度平均為100°～110°，前屈運(yùn)動(dòng)幅度是脊柱中的最大者，完全前屈時(shí)，下頜頦部可抵觸胸壁，頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍，左右均為75°，頸部側(cè)曲都伴有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[13]。在如此大的運(yùn)動(dòng)范圍下，頸椎的活動(dòng)伴隨著耦合運(yùn)動(dòng)，僅通過常規(guī)的觸診不能完全反映其關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。近年來，椎間可動(dòng)性檢查[14]已經(jīng)被補(bǔ)充于頸椎動(dòng)量檢查內(nèi)容中。

1.2 脊柱動(dòng)態(tài)觸診

動(dòng)態(tài)觸診（dynamic palpation）[15]是指在患者脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過觸診感知特定脊柱節(jié)段，確定節(jié)段運(yùn)動(dòng)鎖定或缺失的脊柱評(píng)估方法。動(dòng)態(tài)觸診檢查主要包括：脊柱關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、脊柱節(jié)段可動(dòng)性、關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末感（joint end feel）、彈性屏障（elastic barrier）。因此，評(píng)估運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的變化及其變化的性質(zhì)，尤其是任何運(yùn)動(dòng)的終末階段的性質(zhì)，對(duì)反映脊柱節(jié)段的本質(zhì)特性十分重要。動(dòng)態(tài)觸診檢查常用于診斷和評(píng)估頸椎的機(jī)械性損傷導(dǎo)致的功能障礙，其評(píng)估結(jié)果也被用作脊柱調(diào)整手法應(yīng)用的定位標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[16]提出機(jī)械性頸痛：脊柱僵硬加重，局限性肌肉關(guān)節(jié)痛，病變節(jié)段局部變形或或節(jié)段活動(dòng)度下降。因此，對(duì)于頸椎運(yùn)動(dòng)而言，頸椎大體運(yùn)動(dòng)幅度往往由主動(dòng)運(yùn)動(dòng)所決定，而頸椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)主要應(yīng)用節(jié)段僵硬度測(cè)試，以評(píng)定頸椎節(jié)段間運(yùn)動(dòng)的幅度與質(zhì)量。

1.3 “椎骨錯(cuò)縫”觸診的臨床研究

國內(nèi)文獻(xiàn)目前罕有針對(duì)“椎骨錯(cuò)縫”觸診的臨床研究。馮宇等[17]曾通過螺旋CT脊柱三維重建的影像學(xué)結(jié)果與臨床醫(yī)師通過觸診結(jié)果相比較，以驗(yàn)證觸診判斷椎間盤突出節(jié)段的診斷一致性，其研究的缺憾在于缺乏測(cè)試者間內(nèi)部一致性系數(shù)，從而導(dǎo)致缺乏可靠的試驗(yàn)信度數(shù)據(jù)。國外，Lakhani等[18]對(duì)頸痛患者運(yùn)用動(dòng)態(tài)觸診檢查其治療前后頸椎節(jié)段終末感改善情況。發(fā)現(xiàn)頸痛與關(guān)節(jié)終末感關(guān)系密切。但是動(dòng)態(tài)觸診檢查者之間結(jié)果的信度效度研究仍缺乏有效臨床證據(jù)支持。主要由于診斷性試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析質(zhì)量所導(dǎo)致。同時(shí)，缺乏成熟的在體疾病模型也是重要原因。Najm等[19]關(guān)于脊柱觸診診斷性試驗(yàn)信度效度的系統(tǒng)綜述中指出，目前該研究方向的主要難點(diǎn)在于“金標(biāo)準(zhǔn)”的缺失，其所引用文獻(xiàn)中常采用“金標(biāo)準(zhǔn)”的替代標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)（疼痛視覺量表）、專家共識(shí)、臨床隨訪數(shù)據(jù)、預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)等。

2 當(dāng)前問題

目前對(duì)于脊柱觸診的研究缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)與“金標(biāo)準(zhǔn)”。在查閱關(guān)于觸診研究的綜述中發(fā)現(xiàn)[20-26]，與觸診有關(guān)尤其是脊柱動(dòng)態(tài)觸診的研究均使用了機(jī)械性替代模型，常忽略軟組織對(duì)節(jié)段運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響。在數(shù)據(jù)采集時(shí)，往往只有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射被用作在體“金標(biāo)準(zhǔn)”來評(píng)定頸椎疼痛。有關(guān)“椎骨錯(cuò)縫”恰當(dāng)?shù)脑隗w模型仍是研究的難點(diǎn)

影像學(xué)檢查可用于診斷骨傷科疾病，但其可適用的范圍仍有爭議。張彥等[27]認(rèn)為X線片可反映頸椎正位、側(cè)位、斜位的影像情況，但“椎骨錯(cuò)縫”在其中未必有所體現(xiàn)，骨錯(cuò)縫僅是細(xì)微關(guān)節(jié)的錯(cuò)亂，三個(gè)軸面不足以反映有障礙節(jié)段。而臨床發(fā)現(xiàn)功能障礙節(jié)段在影像學(xué)上也可能不存在明顯變化。因此，影像學(xué)上脊柱生理曲度改變、雙突征、椎體和關(guān)節(jié)增生、和棘突偏歪、椎間隙改變作為頸椎病的診斷依據(jù)是毋庸置疑的，而作為“椎骨錯(cuò)縫”的依據(jù)是否充分仍存有爭議[28]。

目前，臨床醫(yī)生的“手摸心會(huì)”仍是診斷中醫(yī)學(xué)“椎骨錯(cuò)縫”重要方法。傳統(tǒng)的觸診方法大多在脊柱靜止?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，而脊柱的功能往往反映在日常運(yùn)動(dòng)中，脊柱的運(yùn)動(dòng)功能障礙是“椎骨錯(cuò)縫”主要的臨床表現(xiàn)。因此如何更確切、更客觀地評(píng)估脊柱的運(yùn)動(dòng)功能是脊柱觸診迫切需要解決的問題。

3 展望

傳統(tǒng)的觸診方法基本是靠醫(yī)者摸骨、肌肉、筋脈及患者的主觀感受為基礎(chǔ)來判斷病患所在，但是缺乏規(guī)范和合理的判斷方法。雖然臨床影像學(xué)的發(fā)展使得對(duì)“椎骨錯(cuò)縫”的判定具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，但對(duì)推拿醫(yī)師而言，觸診的可操作性及實(shí)用性仍不可替代。提高觸診臨床應(yīng)用的有效性、合理性，才能進(jìn)一步提高“椎骨錯(cuò)縫”診斷的效率。因此，需要開展以循證醫(yī)學(xué)診斷性試驗(yàn)方法為基礎(chǔ)的臨床研究，采集大量臨床數(shù)據(jù)以客觀評(píng)價(jià)“椎骨錯(cuò)縫”觸診方法的科學(xué)性、優(yōu)越性和實(shí)用性，并能夠通過綜合影像及其他客觀、半客觀指標(biāo)為基礎(chǔ)，形成針對(duì)“椎骨錯(cuò)縫”的完整臨床評(píng)估內(nèi)容，從而完善推拿治療脊柱疾病的評(píng)價(jià)體系。

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（收稿日期：2018-07-24? 本文編輯：蘇? ?暢）