2例再次骨折的法醫(yī)臨床學鑒定分析

房強 尹珂 李亮亮

摘 要：本文通過對2例典型再次骨折法醫(yī)臨床鑒定案例進行分析，探討再次骨折因果關系評定原則。

關鍵詞：法醫(yī)臨床學;鑒定;再次骨折;因果關系

中圖分類號：D919.4文獻標識碼：A文章編號：2095-4379-（2019）11-0062-02

作者簡介：房強，男，學士，山東政法學院司法鑒定中心，研究方向：法醫(yī)臨床學。

一、案例資料

（一）案例一

簡要案情：郝某，女性，56歲。2012年10月19日因交通事故受傷，致右橈骨遠端粉碎性骨折、右尺骨莖突骨折，行切開復位鋼板內固定術治療;2013年1月22日因走路時不慎跌倒摔傷，隨即出現(xiàn)右前臂疼痛，當日復查右前臂，X片示右橈骨再次骨折、右橈骨金屬內固定物斷裂，2013年1月25日行右橈骨遠端骨折術后內固定物斷裂切開取出術+復位內固定植骨術治療。

影像資料：2012年10月19日，X片示右橈骨遠端粉碎性骨折、右尺骨莖突骨折;2012年12月13日，X片示右橈骨可見金屬內固定物影，骨折斷端對位對線可，可見骨痂形成，金屬內固定物在位良好;2013年1月22日，X片示右橈骨金屬內固定物斷裂，骨折斷端成角畸形，右側遠端尺橈關節(jié)脫位。

（二）案例二

簡要案情：于某，男性，37歲。2017年9月4日因交通事故受傷，致右橈骨粉碎性骨折、右第一掌骨基底粉碎性骨折、右下尺橈關節(jié)脫位，行切開復位鋼板內固定術治療;2018年2月10日再次因交通事故受傷，隨即出現(xiàn)右前臂疼痛，當日復查右前臂，X片示右橈骨再次骨折、右橈骨金屬內固定物斷裂，2018年2月15日行鋼板斷裂切開內固定物取出+復位植骨內固定術治療。

影像資料：2017年9月4日，X片示右第一掌骨、右橈骨粉碎性骨折，右下尺橈關節(jié)脫位;2017年10月12日，X片示右側第一掌骨及右橈骨中遠段骨折內固定術后所見，可見骨痂形成，骨折愈合可，內固定在位良好;2018年2月10日，X片示右橈骨原骨折處再次骨折，金屬內固定物斷裂，斷端略成角。

二、討論

在法醫(yī)臨床學的鑒定中，再次骨折的案例并不少見。再次骨折一般是指在既往骨折的骨骼因遭受外力等因素后再次發(fā)生骨折的情況。再次骨折最常見于四肢長骨，具體可分為兩種情況，一種為原先的骨折處再次骨折，另一種為原先的骨折以外的其它部位發(fā)生骨折。再次骨折的發(fā)生與外力作用有關，也與既往骨折處的形態(tài)、骨折的治療方式以及骨折的愈合情況有關。發(fā)生再次骨折的骨骼，必定處于其首次骨折后愈合過程中的某一時期。骨折的愈合過程包括血腫炎癥機化期、原始骨痂形成期和骨板形成塑型期三個階段;血腫炎癥機化期一般在骨折后2周完成，原始骨痂形成期一般約需4-8周，骨板形成塑型期約需8-12周左右。[1]

因果關系類型包括：直接因果關系、間接因果關系、臨界型因果關系以及無因果關系。其中直接因果關系在外傷中的表現(xiàn)形式為完全作用和主要作用;間接因果關系在外傷中的表現(xiàn)形式為次要作用和輕微作用;臨界型因果關系在外傷中的表現(xiàn)形式為共同作用。

骨折行內固定治療者，內固定物的存在會對骨組織產生應力遮擋和應力集中兩種生物力學效應。內固定覆蓋區(qū)域的骨組織因應力遮擋效應，在骨折愈合中受到的生理刺激將減少，致使局部骨質丟失，造成不同程度骨質疏松、骨強度下降，則該部位作為骨質相對薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)生再次骨折的可能性較其他部位將變大;內固定邊緣處因骨質和內固定物的不同物質屬性可造成局部的應力集中，當內固定物仍未取出受到外力作用時，內固定邊緣的骨質將因為應力的更加集中而更容易發(fā)生骨折。[2]

案例一中，郝某于2012年10月19日因交通事故受傷，致右橈骨遠端粉碎性骨折，行鋼板內固定術治療，手術順利，于2012年12月13日復查X片示右橈骨骨折斷端對位對線可，可見骨痂形成，金屬內固定物在位良好，骨折愈合可，此時處于原始骨痂形成期;2013年1月22日X片示右橈骨金屬內固定物斷裂，骨折斷端成角畸形，與原發(fā)骨折在同一部位;此時骨折愈合應處于骨板形成塑型期，因外力致使再次骨折，骨折處尚未恢復完全，較原始骨骼的強度及韌性較差，同時，根據(jù)郝某再次受傷X片顯示其金屬內固定物斷裂，可見其所受的外力作用之大，且郝某再次骨折部位為原骨折處并處于鋼板的應力遮擋區(qū)，因此，郝某個人原因摔傷致再次骨折之間存在直接因果關系，屬于直接因果關系中的主要作用。

案例二中，于某因交通事故受傷致右橈骨粉碎性骨折，行鋼板內固定術治療;術后一月余復查X片示，骨折斷端對位可，可見骨痂形成，愈合可，內固定在位良好;傷后五月余因再次外傷致原發(fā)骨折處再次骨折，鋼板內固定斷裂;此時骨折愈合處于骨板形成塑型期，抵抗同等外力作用的程度已接近正常部位的長骨，但較正常部位的長骨較弱。同時，由再次外傷致使鋼板內固定斷裂可見其再次所受外傷作用力之大，且考慮再次骨折部位處于鋼板的應力遮擋區(qū)域，此部位骨質相對薄弱，因此，再次交通事故外力作用致再次骨折之間存在直接因果關系，屬于直接因果關系中的主要作用。

三、總結

再次骨折的因果關系鑒定中，應全面、細致的分析，綜合考慮，確保鑒定意見的客觀及公正，鑒定的要點包括以下兩點：（1）詳細了解其損傷史，包括其首次與再次損傷的時間、致傷方式及治療情況;（2）完整的、連續(xù)性的影像資料，通過相應的影像學資料了解首次與再次骨折的部位、骨折類型、既往骨折愈合情況以及內固定物的變化情況等。通過對損傷史及影像學資料的分析，明確首次至再次骨折的情況，進而確定其因果關系。

[ 參 考 文 獻 ]

[1]吳在德，吳肇漢，等.外科學（第7版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：727-728.

[2]高東，范利華.再次骨折的法醫(yī)學因果關系鑒定3例[J].法醫(yī)學雜志，2013，29（2）：155-157.