第一產(chǎn)程不同時(shí)間應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究

王珊珊 于秀榮 王志紅

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院國(guó)際交流與合作處；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

分娩疼痛(labor pain)是指源于子宮肌肉陣發(fā)性收縮以及胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛[1]。分娩疼痛是最劇烈的疼痛之一，僅次于燒灼痛[2]。 在首屆歐洲產(chǎn)科會(huì)議上，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)定為最有效的緩解分娩疼痛方法[3]。然而，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的產(chǎn)程時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。臨床指南建議初產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在宮口擴(kuò)張至4～5 cm[4]，而Wong等[5]提出分娩早期即宮口擴(kuò)張至2 cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)幾率。本文旨在了解潛伏期(1cm≤宮口擴(kuò)張<3 cm)與活躍期 (宮口擴(kuò)張≥ 3cm) 應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，為臨床選擇最佳分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017年7月至2018年2月在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院經(jīng)陰分娩并要求實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初產(chǎn)婦，年齡在18歲以上，45歲以下；② 孕周≥37周，單胎頭位，頭盆相稱；③ 選擇經(jīng)陰分娩，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛；④ 無(wú)妊娠期合并癥及其它疾?。虎葜橥?，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎及臀先露者；②合并妊娠期心臟病、妊娠期糖尿病者；③接受其它鎮(zhèn)痛方法的產(chǎn)婦；④胎盤功能低下 ⑤合并凝血功能障礙等產(chǎn)科及硬膜外阻滯禁忌癥者。本研究共納入初產(chǎn)婦137例，根據(jù)產(chǎn)婦自愿原則，潛伏期(1cm≤宮口<3cm)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者64例；活躍期 (宮口≥3cm) 行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者73例。

1.2 研究方法與工具

1.2.1 研究方法 由研究者對(duì)待產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛宣教，根據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間。潛伏期組在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程，暨宮口擴(kuò)張1 cm后即可進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；而活躍期組需在產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3 cm后方可進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前，常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏及胎兒心率等項(xiàng)目。由麻醉師實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛操作。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L3-L4椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm,檢查無(wú)誤后向硬膜外腔首次推注0.6%利多卡因5 mL為試驗(yàn)劑量，觀察5 min，確定導(dǎo)管在硬膜外腔并麻醉阻滯平面在T10以下，接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)為硬膜外鎮(zhèn)痛液0.1%羅哌卡因與2 ug/mL舒芬太尼混合液100 mL,以6～8 mL/h輸入速率，直至宮口開(kāi)全(10 cm)。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 一般資料包括年齡、孕次、孕周、職業(yè)、文化程度、BIM值、ASA分級(jí)(按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6])。通過(guò)詢問(wèn)及查閱相關(guān)醫(yī)療記錄收集數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 痛尺 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analog scale，VAS)[7]?！巴闯摺眱啥朔謩e為0分端和10分端，0分代表沒(méi)有疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，從0分到10分，依次表示疼痛的程度不斷增加。測(cè)量時(shí)，讓產(chǎn)婦在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。

1.2.2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯程度 采用改良Bronmage 評(píng)分法[8]進(jìn)行判定。0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，雙下肢活動(dòng)正常；1分：肢體麻木，不能抬起雙下肢；2分：不能彎曲膝關(guān)節(jié)，只有踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；3分：雙下肢完全不能活動(dòng)。

1.2.2.4 產(chǎn)婦分娩滿意度 分娩結(jié)束后，采用VAS，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩滿意度調(diào)查，讓產(chǎn)婦在0-100分之間標(biāo)出最能代表自己滿意程度的相應(yīng)位置，0分代表“非常不滿意”，100分代表“非常滿意”。

1.2.2.5 分娩結(jié)局 記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間；測(cè)定產(chǎn)后2 h出血量(稱重法)、新生兒1 min Apgar評(píng)分，記錄產(chǎn)婦分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn))。

1.2.3 質(zhì)量控制與資料收集 在知情同意基礎(chǔ)上，研究者對(duì)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦詳細(xì)講解研究目的、研究方法、配合方式，連續(xù)進(jìn)行疼痛分值跟蹤測(cè)定,并及時(shí)了解產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張程度、宮縮頻率和強(qiáng)度。產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，在宮縮間歇，由研究者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯程度判定，分娩結(jié)束后進(jìn)行分娩滿意度跟蹤調(diào)查。共有137名產(chǎn)婦符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中4名產(chǎn)婦拒絕產(chǎn)程中疼痛分值及宮口擴(kuò)張程度測(cè)定而中途退出，因此共有133名產(chǎn)婦參與本項(xiàng)研究。其中潛伏期組62名，活躍期組71名。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0進(jìn)行雙軌錄入；檢查無(wú)誤后，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)百分比表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料 兩組產(chǎn)婦在年齡、孕次、孕周、職業(yè)、BIM值、ASA分級(jí)、文化程度等方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料(n=133)

注：a為t值；b為χ2值。

2.2 兩組產(chǎn)婦在不同宮口擴(kuò)張程度時(shí)的分娩疼痛評(píng)分 兩組產(chǎn)婦分別在宮口擴(kuò)張1～3 cm、3～5 cm、5～7 cm、7～9 cm及9～10 cm時(shí)進(jìn)行疼痛分值測(cè)定，結(jié)果見(jiàn)表2及圖1。

表2 兩組產(chǎn)婦在不同宮口擴(kuò)張程度時(shí)的疼痛分值(n=133)

圖1 兩組產(chǎn)婦在不同宮口擴(kuò)張程度時(shí)的疼痛分值

2.3 兩組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯程度、分娩滿意度及分娩結(jié)局指標(biāo)比較 將兩組產(chǎn)婦的不同產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒1 min Apgar評(píng)分、分娩方式、運(yùn)動(dòng)阻滯程度、分娩滿意度進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)婦對(duì)分娩的滿意度等指標(biāo)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步對(duì)分娩方式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)潛伏期組的器械助產(chǎn)率明顯低于活躍期組，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局指標(biāo)比較(n=133)

注：a為t值,b為χ2值。

3 討論

表2、圖1顯示，無(wú)論是潛伏期還是活躍期應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，均能顯著降低分娩疼痛分值，但早期應(yīng)用(潛伏期組)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果更佳。本項(xiàng)研究中，兩組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大1～3 cm時(shí)的平均疼痛分值分別為3.01、7.11分，在宮口開(kāi)大3～5 cm時(shí)的平均疼痛分值分別為3.34、6.83分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潛伏期組由于及早應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，使全產(chǎn)程平均疼痛分值(3.61分)明顯低于活躍期組平均疼痛分值(5.23分)，因此，可推斷潛伏期應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠更早、更有效緩解分娩疼痛。分娩疼痛是影響產(chǎn)婦分娩質(zhì)量的重要因素，前期研究顯示[9]，產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大6～7 cm時(shí)疼痛已達(dá)到峰值，為9.09±0.68分,幾乎接近10分極值。劇烈的疼痛不僅引起一系列復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，如交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，同時(shí)，還導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮等不良情緒，而劇烈的疼痛和緊張焦慮情緒影響產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張，導(dǎo)致產(chǎn)程異常，增加剖宮產(chǎn)率和難產(chǎn)率[10-11]。本項(xiàng)研究中潛伏期組產(chǎn)婦的分娩滿意評(píng)分為83.71分，活躍期組產(chǎn)婦的分娩滿意評(píng)分為61.22分，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，早期應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠優(yōu)化整個(gè)分娩過(guò)程，提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，潛伏期組第一產(chǎn)程時(shí)間為402 min，而活躍期組第一產(chǎn)程時(shí)間為513 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示早期應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅未延長(zhǎng)第一產(chǎn)程，反而縮短了第一產(chǎn)程。這與Wong[13]等發(fā)現(xiàn)盡早啟動(dòng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程的研究結(jié)果一致，可能原因?yàn)椋缙趹?yīng)用無(wú)痛分娩通過(guò)阻斷支配子宮、宮頸向大腦傳導(dǎo)的感覺(jué)神經(jīng)，而不阻斷支配子宮收縮和正常活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使宮頸平滑肌松弛、軟化，減少宮頸擴(kuò)張產(chǎn)生的沖動(dòng)，降低產(chǎn)婦疼痛感，從而改善產(chǎn)婦恐懼、緊張情緒以及疲憊狀態(tài)，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)展。同樣，本研究中潛伏期組的分娩器械助產(chǎn)率為14.5%，明顯低于活躍期組23.9%的器械助產(chǎn)率(P<0.05)，可能與活躍期組鎮(zhèn)痛時(shí)間晚于潛伏期組，延長(zhǎng)的分娩疼痛引起產(chǎn)婦體力消耗嚴(yán)重、宮縮乏力等有關(guān)。本研究中，潛伏期組剖宮產(chǎn)率(4.8%)與活躍期組的剖宮產(chǎn)率(5.6% )無(wú)顯著差異(P>0.05)，顯示潛伏期應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，這與相關(guān)前期研究[14-15]相似。Chestnut DH等[16]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，宮口開(kāi)大>4 cm和宮口開(kāi)大≤ 4cm應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率并沒(méi)有增加。鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)提前，使得產(chǎn)程中的難產(chǎn)因素如活躍期停滯、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢[17]等因素并未增加。而潛伏期組和活躍期組在分娩結(jié)局其他指標(biāo)即第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程運(yùn)動(dòng)阻滯得分、新生兒1 minApgar評(píng)分、產(chǎn)后2 h出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，盡早應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠顯著緩解分娩疼痛、縮短第一產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦的恐懼與焦慮，緩解產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激狀況，保存產(chǎn)婦體力并減少不必要的能量消耗，從而顯著提高產(chǎn)婦自然分娩信心和對(duì)分娩的滿意度，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該堅(jiān)持人文關(guān)懷護(hù)理理念，尊重產(chǎn)婦對(duì)無(wú)痛分娩的選擇，盡早使用無(wú)痛技術(shù)，提升自然分娩質(zhì)量。因受時(shí)間、人力等客觀條件限制，本研究?jī)H在一所綜合性醫(yī)院進(jìn)行觀察研究，樣本量相對(duì)較小，存在不可控的偶然因素和選擇性偏倚；下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量，實(shí)現(xiàn)研究的深度和廣度發(fā)展，從而進(jìn)一步驗(yàn)證不同分娩時(shí)間應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局的影響，以提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量，促進(jìn)現(xiàn)代分娩文明。