飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)矯正近視及散光的臨床療效觀察

蘇 悅 丁冬梅 付夢軍 張浩潤 張少斌 霍 磊

1 濱州醫(yī)學(xué)院研究生處 煙臺 264000；2 芝罘醫(yī)院眼科；3 萊州市人民醫(yī)院眼科；4 濰坊眼科醫(yī)院

飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(Small incision lenticule extraction,SMILE)是利用飛秒激光治療近視的角膜屈光手術(shù)，它提高了手術(shù)的安全性、有效性和術(shù)后效果的穩(wěn)定性，對角膜的創(chuàng)傷更小，角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定。本文前瞻性研究2017年4月至2017年12月在某院行SMIEL手術(shù)的近視及散光患者45例90眼，觀察手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年4月至2017年12月在某院行SMIEL手術(shù)的近視及散光患者45例90眼，其中，男25例50眼，女20例40眼，平均年齡(24.68±6.39)歲，術(shù)前等效球鏡為(-4.05±1.36)D。嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，年齡≥18周歲，屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定(每年近視屈光度數(shù)增長不超過0.5 D)。排除眼部活動性炎癥和感染，角膜病變患者，其他眼病及全身自身免疫和結(jié)締組織疾病，焦慮、抑郁等手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均接受全面系統(tǒng)的眼科檢查：裸眼視力、眼前節(jié)及眼底檢查、醫(yī)學(xué)驗光、小瞳及散瞳驗光檢查、眼壓、Pentacam檢查、眼底照相、B超檢查、眼軸長度測量。所有簽署手術(shù)知情同意書后接受手術(shù)，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會論證并同意后實施。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均用飛秒激光(Carl Zeiss VisuMax，德國)雙層掃描模式制做完整的角膜基質(zhì)透鏡(lenticule)和帽(cap)。手術(shù)設(shè)計激光脈沖頻率為500 kHz,能量為115 nj，點間距為3.0 μm，光斑大小為1.5μm，微透鏡的直徑為6.0～6.5 mm，基底加厚10 μm，角膜帽的直徑是6.8～7.5 mm，帽的厚度為130～140 μm，邊切2 mm，切口位置選120°。通過小切口分離角膜透鏡的上下層，取出透鏡，平衡鹽液沖洗角膜帽下及眼表，術(shù)畢。所有的手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生設(shè)計并實施。

1.4 術(shù)后處置及隨診 術(shù)畢在裂隙燈顯微鏡下觀察角膜水腫及層間沖洗情況，點左氧氟沙星眼水(可樂必妥眼水，日本參天)和妥布霉素地塞米松眼水(典必舒眼水，美國Alcon)各1次。術(shù)后1天，可樂必妥眼水點眼，每天4次，用藥1周；氯替潑諾眼水(露達(dá)舒，Bausch & Lomb Incorporated)，每天4次，每周減量1次，用藥1月；術(shù)后1周開始點玻璃酸鈉滴眼水(海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH)，每天4次，共用2～3個月。術(shù)后1天、1周、1、3月共4個時間點檢查患者的裸眼視力、眼壓、等效球鏡、Pentacam檢查角膜前后表面屈光力和角膜地形圖等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測量資料的方差分析，所有檢查結(jié)果均以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后復(fù)查均無影響視力的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者術(shù)后裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前的最佳矯正視力，未見視力回退現(xiàn)象。術(shù)后1天視力(LogMAR)為(-0.02±0.10)、1周為(-0.07±0.07)、1月為(-0.10±0.07)、3月為(-0.13±0.07)。4個時間點的視力行重復(fù)測量資料的方差分析，總體間視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.33，P=0.00)。兩兩比較，術(shù)后1天與術(shù)后1、3月視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 等效球鏡變化 術(shù)前等效球鏡為(-4.05±1.36)D，術(shù)后1天為(0.10±0.40)D、1周為(0.03±0.44)D、1月為(0.07±0.38)D、3月為(0.09±0.17)D，術(shù)前與術(shù)后4個時間點的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后4個時間點兩兩間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 眼壓比較 術(shù)后1天眼壓為(16.11±2.34)mmHg、1周為(11.30±1.81) mmHg、1月為(11.80±2.73)mmHg、3月為(10.55±1.75) mmHg,對術(shù)后4個時間點的眼壓行重復(fù)測量資料的方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=46.744，P=0.000)。術(shù)后1天與術(shù)后1周、術(shù)后1、3月眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后1周與術(shù)后1、3月的眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 角膜前、后表面屈光力比較 角膜前表面屈光力K1和K2數(shù)據(jù)見表1。對術(shù)前和術(shù)后4個時間點的角膜前表面屈光力K1和K2行重復(fù)資料的方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意(F1=146.45,F2=105.35,P=0.00)，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

表1 手術(shù)前后角膜前表面屈光力/D

角膜后表面屈光力K1和K2數(shù)據(jù)見表2。對術(shù)后4個時間點的角膜后表面曲率K1 和K2行重復(fù)資料的方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F1=0.791,P1=0.536；F2=2.228,P2=0.078)，組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 手術(shù)前后角膜后表面屈光力/D

3 討論

近20年來，隨著科技的不斷創(chuàng)新，飛秒激光在眼科疾病中廣泛應(yīng)用，因其脈沖時間短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域小等特點[1]，使SMILE成為了角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域關(guān)注的焦點。SMILE手術(shù)完全用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)掃描來完成，先后經(jīng)歷了飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)(femtosecond lenticule extraction,FLEx)以及SMILE，從“大切口”逐漸轉(zhuǎn)變成了“小切口”甚至是“微切口”，在提高了手術(shù)的安全性的同時，明顯減少了甚至避免了角膜瓣的并發(fā)癥，最大程度的保護(hù)了角膜的形態(tài)學(xué)特征，更好的維持了角膜的生物力學(xué)特征的穩(wěn)定性。國內(nèi)外也有多個研究顯示了這種全新的屈光手術(shù)的安全性、有效性、可預(yù)測性及穩(wěn)定性[2-3]。

國外的學(xué)者[4-5]曾在手術(shù)之初就對FLEX和SMILE手術(shù)的裸眼視力、最佳矯正視力及術(shù)后的屈光度做了長期的觀察研究，證明了手術(shù)的安全性、有效性、可預(yù)測性及穩(wěn)定性。SMILE手術(shù)過程中受外界影響較小，激光能量穩(wěn)定，能夠進(jìn)行均一、精確的角膜切削，術(shù)后角膜反應(yīng)輕、切口愈合快、感染機(jī)會少、視力恢復(fù)快，其術(shù)后的效果優(yōu)于現(xiàn)有的其他的角膜激光手術(shù)方式[6]。Sekundo[7]等觀察SMILE術(shù)后6個月，患者目標(biāo)屈光度為(-0.01±0.49)D，其中目標(biāo)屈光度波動在±1.00 D內(nèi)的患者占95.6%，±0.50 D以內(nèi)者占80.2%。Shah[8]等的研究也表明了飛秒激光SMILE手術(shù)對矯正近視及近視散光效果好。本研究SMILE術(shù)后3個月的隨訪，取得了較好的臨床效果，所有患者術(shù)后視力均達(dá)到或超過了術(shù)前，術(shù)后屈光度穩(wěn)定，未出現(xiàn)回退現(xiàn)象。

SMILE手術(shù)全程應(yīng)用飛秒激光，按照患者術(shù)前的角膜曲率、屈光度和角膜厚度在角膜基質(zhì)層制作完整的角膜透鏡，再通過小的切口取出[9-10]。采用3D弧形吸引，一次性激光掃描，精準(zhǔn)度高，手術(shù)時間短，全程可視，研究顯示SMILE和FS-LASIK術(shù)后高階相差均方根較術(shù)前增加，SMILE以慧差為主，F(xiàn)S-LASIK以球差和5階像差為主[11]。SMIEL術(shù)后球差沒有顯著增加的原因，可能是周邊光學(xué)區(qū)角膜帽與基質(zhì)床的貼合更加符合角膜自然前表面的形態(tài)，此外，全飛秒激光全程低負(fù)壓吸引固定下掃描，較少有能量的損失，且受環(huán)境影響較少。SMILE術(shù)后慧差的增加推測和透鏡掃描時視軸中心定位于角膜定點有關(guān)，因此SMILE手術(shù)中更應(yīng)該注意提高中心定位的準(zhǔn)確性。SMILE術(shù)后角膜神經(jīng)修復(fù)更快，干眼癥狀更輕[12]，角膜知覺恢復(fù)更快[13]，角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定[14-15]。

SMILE手術(shù)透鏡取出術(shù)后的角膜形態(tài)的重塑過程，有些學(xué)者認(rèn)為是角膜前表面的塌陷，還有些學(xué)者認(rèn)為是角膜后表面的膨隆。我們的研究表明SMILE術(shù)后角膜的前表面屈光力在3個月隨訪中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，角膜后表面屈光力未見明顯差異，因此我們認(rèn)為，SMILE手術(shù)后早期的角膜“塑形”主要是由于角膜前表面塌陷引起的。

全飛秒激光也存在一些局限性，如適應(yīng)證相對較窄，度數(shù)過低容易引起透鏡的撕裂和殘留，度數(shù)過高切削的透鏡偏厚時，又存在潛在層間間隙的風(fēng)險。手術(shù)中有可能出現(xiàn)負(fù)壓脫失，角膜基質(zhì)內(nèi)掃描不均勻、黑斑，角膜透鏡偏中心，角膜帽下異物，角膜層間積液及角膜帽皺著等。SMILE手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的要求較高，手術(shù)操作有一定的難度，學(xué)習(xí)曲線較長。SMILE手術(shù)不能進(jìn)行原位的增強(qiáng)手術(shù)，如需要增強(qiáng)手術(shù)則要表層切削或用飛秒激光制瓣后再進(jìn)行。

SMILE手術(shù)是富有生命力的屈光手術(shù)方式，應(yīng)用前景也十分光明。隨著科研工作和臨床工作的不斷關(guān)注和投入，臨床適應(yīng)證不斷拓展等，SMILE手術(shù)將會成為屈光手術(shù)的主流手術(shù)之一。