全憑靜脈麻醉與全麻復(fù)合硬膜外阻滯對肺癌術(shù)后疼痛狀態(tài)的差異性研究

韓念平

巨野縣人民醫(yī)院麻醉科 菏澤 274900

近年流行病學(xué)研究顯示，肺癌已成為威脅人類健康的重要殺手，具有發(fā)病隱蔽，轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高、腫瘤細胞耐藥等特點，在惡性腫瘤中其病死率排第一位[1]。對具有手術(shù)指征的肺癌患者進行手術(shù)治療，是目前肺癌治療方案的重要途徑，但肺癌手術(shù)的成功率常受限于患者一般狀況、其他基礎(chǔ)疾病、術(shù)中麻醉技術(shù)、手術(shù)切口、術(shù)后感染等因素，其中呼吸系統(tǒng)感染尤為多發(fā)[2]。

目前肺癌手術(shù)多采用全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)與全麻復(fù)合硬膜外阻滯(CGEA)的麻醉方式，CGEA其優(yōu)勢在于藥物使用量少，應(yīng)激較輕，蘇醒時間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳[3]。

本研究對比CGEA與TIVA對肺癌術(shù)后疼痛狀態(tài)的差異性，以期為肺癌手術(shù)提供效果更佳的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年1月就診于我院并行手術(shù)治療的肺癌患者91例，采用隨機數(shù)字表法進行分組。確定受試對象的合格性后，將受試對象分配入相應(yīng)的試驗組。其中TIVA 組45例，男29例，女16例，年齡(52.37±9.16)歲；病理分型：腺癌者21例，腺鱗癌者14例，鱗癌者7例，大細胞癌者3例；CGEA組46例，男29例，女17例，年齡(55.70±11.23)歲；病理分型：腺癌者23例，腺鱗癌者13例，鱗癌者6例，大細胞癌者4例。兩組患者性別、年齡、病理分型等基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，倫理號SU20151209。

1.2 納入標準 ①經(jīng)影像學(xué)確診為周圍型肺癌，且無轉(zhuǎn)移灶；②病變范圍5 cm以內(nèi)；③TNM分期為Ⅰa～Ⅰb；④未經(jīng)放化療、靶向等治療；⑤無開胸手術(shù)禁忌癥；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①嚴重心、肝、腎功能不全；②傳染性疾病；③患者有精神疾患無法配合手術(shù)；④對本研究中任一麻醉藥物過敏。

1.4 麻醉方法 TIVA組：建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。誘導(dǎo)麻醉方法：緩慢靜脈注射咪達唑侖0.04～0.06 mg/Kg；舒芬太尼0.4～0.6 μg/Kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/Kg，丙泊酚1.0 mg/Kg。完成誘導(dǎo)麻醉后進行喉鏡下氣管插管，實施機械通氣。維持麻醉方法：微量泵泵入順苯磺酸阿曲庫銨2 ug/(Kg·min)、丙泊酚5 mg/(Kg·h)、瑞芬太尼0.15 μg/(Kg·min)；CGEA組：誘導(dǎo)麻醉方法同上，選取T7～T8椎間隙為穿刺點，進行硬膜外穿刺并放置硬膜外導(dǎo)管，維持麻醉方法：0.5%鹽酸利多卡因術(shù)中通過導(dǎo)管給藥，每30 min給藥1次，每次5 mL。

1.5 評價標準 ①術(shù)后拔管時間、蘇醒時間；②術(shù)后感染狀況，觀察術(shù)后切口以及外周血白細胞計數(shù)、體溫、呼吸系統(tǒng)感染癥狀(咳嗽、氣促、咯痰等)，肺部體征(呼吸音粗、干濕性啰音等)，并通過胸部影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)+藥敏，判斷有無肺部感染。③術(shù)后疼痛狀態(tài)：選取術(shù)后5個時間節(jié)點(0、5、10、15、24 h)進行視覺模擬疼痛(VAS)評分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后拔管時間、蘇醒時間組間比較 CGEA組患者在拔管時間、蘇醒時間方面均優(yōu)于TIVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后拔管時間、蘇醒時間組間比較

2.2 術(shù)后感染狀況組間比較 CGEA組感染發(fā)生率低于TIVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 術(shù)后感染狀況組間比較

2.3 VAS評分組間比較 術(shù)后5、10 h兩個時間點評分CGEA組優(yōu)于TIVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。0、15、24 h三個時間點評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 VAS評分組間比較

3 討論

肺癌手術(shù)的術(shù)后疼痛其影響可波及全身，主要表現(xiàn)為呼吸動度減弱，肺通氣功能降低，無力咯痰，造成呼吸道排出分泌物障礙，分泌物堵塞氣道可形成肺不張以及呼吸系統(tǒng)感染[4]。術(shù)后疼痛與感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，病理機制為隨著麻醉效應(yīng)的消失以及疼痛的出現(xiàn)，機體應(yīng)激性釋放炎癥因子，導(dǎo)致感染發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評分術(shù)后10 h均達峰值，與研究報道[6]相符。CGEA組患者術(shù)后5、10 h兩個時間節(jié)點的VAS評分顯著低于TIVA組，其余時間節(jié)點兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明CGEA早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TIVA。CGEA通過胸椎硬膜外阻滯可直接對脊神經(jīng)根產(chǎn)生作用，從而在脊髓水平對痛覺傳導(dǎo)達到阻滯效果，脊神經(jīng)后根的神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷后，造成內(nèi)臟與軀體的感覺阻斷。脊神經(jīng)前根的神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷后，達到阻斷運動神經(jīng)傳出的效果，實現(xiàn)手術(shù)所需的肌松程度[7]。國內(nèi)學(xué)者研究報道，CGEA應(yīng)用于胸外科手術(shù)，通過術(shù)后VAS評分比較，48 h的VAS評分顯著優(yōu)于靜脈應(yīng)用嗎啡，其較好的鎮(zhèn)痛效果可延續(xù)至術(shù)后72 h仍低于嗎啡靜脈麻醉，因此胸外科手術(shù)首選胸段CGEA麻醉方式[8]。研究顯示，采用CGEA的開胸手術(shù)，術(shù)后如果未實施鎮(zhèn)痛措施，仍會造成患者的疼痛狀態(tài)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)的用藥量顯著低于采用TIVA麻醉方式的患者[9]。國外學(xué)者研究報道，采用CGEA麻醉方式的開胸手術(shù)患者，其術(shù)后心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，其可能的機制與圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率低及鎮(zhèn)痛時效性長有關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，感染發(fā)生率CGEA組顯著低于TIVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其主要機制為：采用TIVA的手術(shù)患者其肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥的使用劑量均高于CGEA，且術(shù)后患者拔管所需時間較長，需要增加靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，容易抑制呼吸中樞，造成肺通氣功能下降，發(fā)生血氧飽和度降低，二氧化碳潴留以及呼吸系統(tǒng)感染。國內(nèi)學(xué)者研究報道，TIVA可干擾機體免疫系統(tǒng)，造成淋巴細胞DNA合成障礙以及CD4+/CD8+的下降，發(fā)生免疫應(yīng)答的異常[11]。采用CGEA麻醉方式的患者其麻醉藥物通過硬膜外給藥到達椎管內(nèi)，肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥的使用量均顯著少于TIVA，因此對呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)大大減少，患者肺通氣功能障礙的發(fā)生率大大降低，術(shù)后可以更快地恢復(fù)自主呼吸功能，使拔管時間縮短，同時可以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

綜上所述，肺癌手術(shù)患者選擇CGEA麻醉方式，可有效改善術(shù)后疼痛狀態(tài)，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。