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      細針穿刺技術(shù)在腎囊腫與腎盞憩室鑒別診斷中的應(yīng)用

      2019-05-09 08:50:40徐峰李曉欣孫文學(xué)葉雄俊熊六林
      實用醫(yī)學(xué)雜志 2019年7期
      關(guān)鍵詞:細針腎囊腫性病變

      徐峰 李曉欣 孫文學(xué) 葉雄俊 熊六林

      1北京市昌平區(qū)醫(yī)院泌尿外科(北京102200)2空軍總醫(yī)院(北京100036);3北京大學(xué)人民醫(yī)院(北京100044)

      腎囊腫是泌尿外科常見疾病,患病率約 10.5%[1],50 歲以上人群,約占50%。盡管泌尿系CT增強掃描診斷腎囊腫相對可靠[2],但腎盞憩室在影像學(xué)上與腎囊腫極其相似,通常很難鑒別。因此,不少腎盞憩室被誤診為腎囊腫,行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后出現(xiàn)尿漏,給術(shù)者及患者術(shù)后帶來很多不便。而細針穿刺技術(shù)能最大化降低這類疾病的誤診率,在臨床工作中非常實用。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料收集2015年5月至2018年5月39例腎囊性病變,男25例,女14例,年齡32~89歲,中位年齡60歲,平均年齡(60.15±12.29)歲。囊腫最大徑最大值8 cm,最小值5 cm,中位值 6.2 cm,最大徑平均值(6.30±0.86)cm。腎囊腫位置分布情況見表1。

      表1 腎囊腫位置分布情況Tab.1 Location of renal cysts 例

      1.2 設(shè)備一次性經(jīng)皮腎穿刺針、頭皮針、一次性輸血器或輸液器、一次性注射器,B超機。

      1.3 方法術(shù)前核實:根據(jù)泌尿系CT或CT增強掃描結(jié)果,腎囊性占位高度懷疑是腎盞憩室時,術(shù)前常規(guī)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽取5 mL囊液行無水酒精蛋白定性實驗(圖1A),同時留取囊液查肌酐(同步留取尿液),囊液肌酐結(jié)果與尿液、血肌酐結(jié)果比對。

      術(shù)中核實:腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)中,顯露腎囊腫后,在腹腔鏡直視下,從操作通道伸入一細針(自制:頭皮針剪去側(cè)翼,連接輸血器或輸液器,剪去一段后,尾端用注射器抽取囊液),行無水酒精蛋白定性實驗(圖1B~D)。

      圖1 手術(shù)操作流程Fig.1 Operative procedure

      2 結(jié)果

      39例腎囊性病變,29例行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)(其中1例腹腔鏡前行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+蛋白定性試驗),8例行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+硬化劑注射術(shù),1例行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+蛋白定性試驗(腎盞憩室),1例行PCN(腎盞憩室)。其中20例術(shù)前及腹腔鏡術(shù)中采取細針穿刺+蛋白定性試驗(37例為陽性)及術(shù)后病理(29例,腹腔鏡獲取標本者)核實為腎囊腫,2例為腎盞憩室(圖2、3,1例術(shù)前行細針穿刺+蛋白定性試驗:陰性)。腎盞憩室“囊液”實質(zhì)為尿液,往往因盞頸狹窄,梗阻時間較長,從外觀上看,“囊液”呈棕褐色,混濁(圖4),蛋白定性實驗為陰性,“囊液”肌酐對比同步尿液肌酐,更接近尿液肌酐。而腎囊腫囊液含有蛋白,從外觀上看,淡黃色,顏色清亮(圖1B、1C),蛋白定性實驗為陽性(圖1A、1D)。借此能很好鑒別。

      本組39例腎囊性病變,其中2例腎盞憩室,全部正確診斷。腎盞憩室占腎囊性病變比例2/39,腎盞憩室空間位置分布概率:上極1/38,中極1/16,背側(cè)1/20,腹側(cè)1/19,外側(cè)緣1/19。

      2.1 案例一患者男,44歲,主因“發(fā)現(xiàn)右腎囊性腫物20余年”入院。查體無明顯陽性發(fā)現(xiàn),泌尿系增強CT考慮右腎囊腫(圖2、3)。增強CT存在可疑之處:橫斷面上可見囊腫底部有高密度影,且位于最低點,仰臥位結(jié)石受重力作用正好位于最低點,不能除外腎盞憩室。一期行“右腎囊腫”穿刺定性,穿刺液肌酐1 536 μmol/L(血肌酐65 μmol/L),進一步核實腎盞憩室可能性大。遂決定在硬膜外下行PCNL+PCN下腎盞憩室黏膜電灼術(shù),術(shù)中見多發(fā)“綠豆”大小結(jié)石顆粒,逆行美蘭示蹤,未能找到盞頸開口,遂在PCN下行腎盞憩室黏膜電灼術(shù),徹底電灼憩室壁,去上皮化,術(shù)后患者痊愈出院。

      2.2 案例二患者男,42歲,主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫1個月”入院。查體無明顯陽性發(fā)現(xiàn),泌尿系增強CT考慮左腎囊腫,同案例一,CT橫斷面底部存在高密度影,類圓形(圖5),且囊腫內(nèi)側(cè)達腎盂,外側(cè)凸出于腎外,B超監(jiān)視下見“鈣化灶”隨體位改變而改變,高度懷疑腎盞憩室可能,遂在局麻下行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+蛋白定性試驗,術(shù)中5 mL注射器抽取囊液為棕褐色(圖4),蛋白定性試驗陰性,同步留取經(jīng)皮腎穿刺“囊液”與尿液送檢,肌酐比對:“囊液”肌酐4 587 μmol/L,尿肌酐 > 10 000 μmol/L,患者入院查血肌酐:60 μmol/L??梢姟澳乙骸奔◆麛?shù)值更接近尿肌酐,考慮腎盞憩室可能性大。該患者目前無癥狀,未造成明顯梗阻,暫時無手術(shù)干預(yù)指征,定期觀察。

      圖2 案例一Fig.2 Case 1

      圖3 案例二CT圖像Fig.3 CT images of case 2

      圖4 案例二經(jīng)皮穿刺抽取囊液Fig.4 Percut aneous aspiration of cystic fluid

      圖5 案例二CT圖像Fig.5 CT image of case 2

      3 結(jié)論

      腎囊腫是泌尿外科常見疾病,隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣,經(jīng)皮腎囊腫穿刺+無水酒精(硬化劑)注射和腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已成為腎囊腫手術(shù)治療主流方式,同時,經(jīng)皮腎鏡下腎囊腫電切術(shù)及經(jīng)動脈栓塞介入手術(shù)[3]也在腎囊腫治療中不斷應(yīng)用,給患者帶來很大幫助。雖然腎囊腫手術(shù)相對簡單,但術(shù)前精確診斷極其重要。盡管泌尿系B超、CT增強掃描、MRI等影像學(xué)檢查以及Bosniak分級[4]系統(tǒng)能在術(shù)前提供很多信息,但不少腎臟囊性病變(如腎盞憩室、重復(fù)腎合并積水、囊性腎癌等)仍被誤診為腎囊腫[5],以至于去頂減壓術(shù)后給患者及術(shù)者帶來很多不便。本研究通過術(shù)前或腹腔鏡術(shù)中采取細針穿刺抽取囊液+無水酒精蛋白定性方法,能有效協(xié)助腎囊腫與腎盞憩室,該組39例腎囊性病變,37例為腎囊腫,2例為腎盞憩室,均獲得正確診斷。

      分析原因如下:腎囊腫囊液含有少量蛋白、氯化鈉、膽固醇等,蛋白遇到無水酒精后會出現(xiàn)變性,表觀上能觀察到囊液由清亮透明轉(zhuǎn)成乳白色絮狀沉淀,而腎盞憩室及重復(fù)腎合并積水,其內(nèi)成分為尿液,基本不含蛋白,蛋白定性實驗為陰性。細針穿刺獲取囊液在行蛋白定性同時,還能同時檢測囊液肌酐,與患者同期血、尿肌酐進行比對,進一步核實囊液性質(zhì),協(xié)助腎囊性病變術(shù)前鑒別。

      底線原則,若每例患者均采取細針穿刺+蛋白定性實驗協(xié)助鑒別,必要時輔以囊液肌酐比對方法,基本能滿足腎囊腫鑒別診斷需要(囊腫腎癌除外)?,F(xiàn)實手術(shù)操作過程也并不復(fù)雜,便于臨床推廣,甚至一些缺乏高端檢查設(shè)備的基礎(chǔ)單位亦能開展。

      除此之外,以下規(guī)律能在腎囊腫鑒別診斷中能夠提供重要參考:(1)腎囊腫CT下多表現(xiàn)為腎單發(fā)或多發(fā)囊腫改變,一般囊壁較薄,邊緣光整,少數(shù)患者可出現(xiàn)分隔或多囊性改變,壓迫腎實質(zhì),可表現(xiàn)為凸向于腎表面、位于腎實質(zhì)內(nèi)或突向腎盂(腎盂旁囊腫)。增強掃描后,囊壁一般無強化,囊液呈低密度,其囊腔內(nèi)一般無異常密度灶。延遲期囊壁及囊液無強化。(2)不少腎盞憩室CT增強掃描外觀上看與腎囊腫極其相識,細微差別為腎盞憩室[6-7]多為腎盞頸梗阻,繼發(fā)腎盞擴張形成,憩室內(nèi)側(cè)緣更靠近集合系統(tǒng),憩室內(nèi)為尿液淤積,囊腔內(nèi)容物相對渾濁,可繼發(fā)結(jié)石,結(jié)石表現(xiàn)多樣,可為孤立性“新月形”結(jié)石、多發(fā)小類圓形結(jié)石、大塊類圓形結(jié)石等,有時因結(jié)石細小,外觀上看上去類似于囊壁底部“鈣化”,CT上很容易被忽略。若看到上述征象,需謹慎腎盞憩室可能,可變換體位后在B超或CT監(jiān)視下看“鈣化灶”有無發(fā)生位移進一步協(xié)助判定。此外,腎盞憩室還能夠通過CT延遲掃描(2 h)來協(xié)助進一步明確。(3)邏輯推理:若肝腎同時出現(xiàn)囊腫,按一元論解釋,腎囊腫可能性大;如果腎上有多發(fā)囊腫,多發(fā)囊腫囊壁均不厚,無強化,良性可能性大。

      綜上所述,細針穿刺+無水酒精蛋白定性技術(shù)能有效協(xié)助鑒別腎囊腫與腎盞憩室,最大化降低其誤診率。在仔細閱片+分析的基礎(chǔ)上,細針穿刺+無水酒精蛋白定性技術(shù)能進一步提供客觀依據(jù)協(xié)助鑒別腎囊腫及腎盞憩室,能最大化降低腎囊腫的誤診率。本文因樣本量有限,有待大樣本量繼續(xù)驗證。

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