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      結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗聯(lián)合腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值

      2019-05-09 08:50:38王震牛騰騰趙含信孫傳忠郭鋒
      實用醫(yī)學(xué)雜志 2019年7期
      關(guān)鍵詞:胸膜炎胸水結(jié)核性

      王震 牛騰騰 趙含信 孫傳忠 郭鋒

      1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院呼吸內(nèi)科(安徽宿州234000);2宿州市第一人民醫(yī)院腫瘤科(安徽宿州234000);3安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院檢驗科(安徽宿州234000)

      結(jié)核病是世界范圍內(nèi)由結(jié)核分枝桿菌引起的一種傳染病,也是單一致病菌引起死亡最多的疾病[1]。結(jié)核分枝桿菌可侵及多個臟器,以肺部最為常見,約有5%的肺結(jié)核合并有結(jié)核性胸膜炎,是結(jié)核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所引起[2]。結(jié)核性胸膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為胸水抗酸染色或胸水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),但胸水抗酸染色涂片陽性率低,胸水結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)周期長,且陽性率亦低[3]。胸腔積液中淋巴細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)在結(jié)核性胸膜炎患者中有所增高,但是特異度較低。胸膜病理學(xué)檢測特異度高,但為有創(chuàng)性檢查,費(fèi)用高,部分患者依從性差,實施起來有一定的困難。

      ADA檢測特異性、敏感性較高,但有些檢查結(jié)果部分重疊,造成診斷困擾,且ADA在胸水中升高較難與感染性、腫瘤性及其他所致的胸腔積液相鑒別,易造成誤診[4]。國內(nèi)外很多研究表明結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗成為診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感方法,具有很好的敏感性及特異性,優(yōu)于其他常規(guī)檢查,但診斷效能不一致[5-6]。ADA聯(lián)合T-SPOT.TB檢測陽性率較病原學(xué)檢測敏感度明顯提高[7],且兩種檢測方法的敏感度與特異度均高、省時、操作簡便、應(yīng)用前景好。本研究探討外周血T-SPOT.TB聯(lián)合胸水ADA的檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值,報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料選擇宿州市立醫(yī)院在2014年3月至2016年12月間收治的臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者56例為觀察組,回顧性分析其臨床資料,男32例,女24例,年齡20~82歲,中位年齡68歲;選取同期非結(jié)核性胸腔積液患者52例為對照組,男31例,女21例,年齡38~93歲,中位年齡72歲,包括癌性胸腔積液30例,肺炎性胸腔積液10例,心源性胸腔積液12例,所有患者行HIV檢測均為陰性,無急性病毒感染,無妊娠或免疫抑制劑用藥史,既往無結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史,入院前未實施抗結(jié)核治療。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性胸膜炎組入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床有發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛、刺激性咳嗽、消瘦等結(jié)核中毒癥狀;(2)胸片或者肺部CT伴有或不伴有結(jié)核病灶,超聲提示有不同程度的胸腔積液;(3)胸水蛋白/血清蛋白 > 0.5;(4)胸腔積液為滲出液,胸水中可見中等量或大量的淋巴細(xì)胞;(5)普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性;(6)胸水未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞;(7)常規(guī)治療無效,經(jīng)抗結(jié)核治療2~4周,臨床癥狀改善,胸腔積液吸收,治療后直至停藥后6個月隨訪,病情穩(wěn)定,胸腔積液未見復(fù)發(fā)。非結(jié)核性胸膜炎組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無結(jié)核中毒癥狀;(2)胸腔積液為漏出液或滲出液,排除結(jié)核病病因;(3)癌性胸腔積液病理細(xì)胞學(xué)查見惡性腫瘤細(xì)胞;(4)其他胸腔積液臨床上可明確胸水為原發(fā)疾病所致;(5)隨訪1~3個月無結(jié)核癥狀,臨床排除結(jié)核感染。

      1.3 方法

      1.3.1 T-SPOT.TB檢測患者未應(yīng)用抗結(jié)核藥物、激素、免疫抑制劑等治療,明確診斷前抽取外周靜脈血5 mL,采用T-SPOT.TB試劑盒(英國Oxford Immunotech公司)進(jìn)行檢測,嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作,結(jié)果判讀:(1)當(dāng)陰性對照孔內(nèi)斑點數(shù)為0~5,抗原A孔或抗原B孔斑點數(shù)減去陰性對照孔斑點數(shù)≥6,結(jié)果判斷為陽性;(2)當(dāng)陰性對照孔內(nèi)斑點數(shù)為6~10,抗原A孔或抗原B孔斑點數(shù)≥陰性對照孔斑點數(shù)的2倍,結(jié)果判斷為陽性。如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽性對照孔正常時檢測結(jié)果為陰性。

      1.3.2 胸腔積液ADA檢測取5 mL胸水離心后取上清,采用美國貝克曼Au5400全自動生化分析儀檢測(速率法),若ADA≥15 U/L為陽性。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,組間率的比較采用四格表χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 外周血T-SPOT.TB和胸腔積液中ADA檢測結(jié)果結(jié)核性胸膜炎組血T-SPOT.TB 56例中50例為陽性,非結(jié)核性胸膜炎組52例中12例陽性。外周血T-SPOT.TB在結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為89.29%,特異度為76.92%。結(jié)核性胸膜炎組T-SPOT.TB陽性率顯著高于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液中ADA 56例中48例為陽性,非結(jié)核性胸膜炎組52例中9例陽性。胸腔積液中ADA在結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為85.71%,特異度為82.69%。結(jié)核性胸膜炎組ADA陽性率顯著高于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果中可見外周血T-SPOT.TB的敏感度優(yōu)于胸腔積液中ADA,但特異度ADA更具優(yōu)勢,見表1。

      2.2 T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測結(jié)果兩者并聯(lián)的聯(lián)合檢測(只要有一個檢測指標(biāo)呈陽性即為陽性):結(jié)核性胸膜炎組56例中51例為陽性,非結(jié)核性胸膜炎組52例中15例陽性,敏感度為91.07%,特異度為71.15%,敏感度高于單項檢測,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      表1 兩組患者T-SPOT.TB和ADA檢測結(jié)果比較Tab.1 Comparison of detection results of T-SPOT.TB and ADA in two groups 例(%)

      兩者串聯(lián)的聯(lián)合檢測(兩個檢測指標(biāo)均呈陽性才為陽性)結(jié)核性胸膜炎組56例中47例為陽性,非結(jié)核性胸膜炎組52例中6例陽性,敏感度為83.93%,特異度為88.46%,特異度優(yōu)于單項檢測,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      2.3 陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的比較T-SPOT.TB與ADA檢測診斷結(jié)核性胸膜炎的陽性預(yù)測值比較,按照陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%計算,T-SPOT.TB真陽性50例,假陽性12例,陽性預(yù)測值為80.65%;ADA真陽性48例,假陽性9例,陽性預(yù)測值為84.21%,結(jié)果陽性預(yù)測值A(chǔ)DA高于T-SPOT.TB,但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

      表2 兩組患者T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of T-SPOT.TB combined with ADA in two groups 例(%)

      T-SPOT.TB與ADA檢測診斷結(jié)核性胸膜炎的陰性預(yù)測值的比較,按照陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%計算,T-SPOT.TB真陰性40例,假陰性6例,陰性預(yù)測值為86.96%;ADA真陰性43例,假陰性8例,陰性預(yù)測值為84.31%,結(jié)果陰性預(yù)測值T-SPOT.TB高于ADA,但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

      表3 兩組T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的比較Tab.3 Comparison of detection results of the positive predictive value and negative predictive value of of T-SPOT.TB combined with ADA in two groups 例(%)

      2.4 結(jié)核性胸膜炎組和對照組患者外周血TSPOT.TB和胸腔積液ADA的ROC曲線外周血TSPOT.TB的ROC曲線下面積為0.826,胸腔積液ADA活性的ROC曲線下面積為0.910,后者具有較高的診斷價值(圖1)。

      圖1 108例患者外周血T-SPOT.TB和胸腔積液ADA的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of peripheral blood T-SPOT.TB and pleural effusion ADA in 108 patients

      3 討論

      結(jié)核性胸膜炎是一種常見病,病因為感染病原體直接擴(kuò)散侵入胸膜、經(jīng)淋巴或血液進(jìn)入胸膜等引起,其臨床表現(xiàn)無特異性,診斷主要是通過癥狀、體征及相關(guān)檢查,但診斷準(zhǔn)確性相對較低,極易漏診、誤診,對患者的預(yù)后有嚴(yán)重的影響[8-9]。結(jié)核性胸膜炎患者予以規(guī)范化抗癆治療后基本能痊愈,故早期診斷及規(guī)范治療對結(jié)核性胸膜炎患者非常重要。

      ADA是一種廣泛分布在人體組織和體液中的酶,在胸腺、脾臟和其他淋巴組織中含量較高,主要由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,其活性與淋巴細(xì)胞的激活和分化有關(guān),對于胸腔積液患者,ADA升高的證據(jù)可以成為抗癆治療的指征。本研究對56例結(jié)核性胸膜炎組及52例非結(jié)核性胸膜炎組患者進(jìn)行胸水ADA測定,靈敏度、特異度為85.71%、82.69%,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與國內(nèi)關(guān)偉等[10]報道的靈敏度及特異度基本相近。胸腔積液ADA用于結(jié)核性胸膜炎的診斷具有重要價值,但ADA敏感度及特異度國內(nèi)外報道不一,可能與ADA檢測方法及選取的臨界值不同有關(guān),也可能與種族及地區(qū)差異相關(guān),尚需大樣本量進(jìn)一步探討。在淋巴瘤、肺炎旁積液、結(jié)締組織病侵犯胸膜時,胸腔積液ADA也會增高[11-12],且其受淋巴細(xì)胞數(shù)量、吸煙、結(jié)核桿菌的細(xì)菌負(fù)荷多種因素的影響[13-15],故ADA在結(jié)核性胸膜炎臨床診斷中有一定的局限性。

      感染結(jié)核分枝桿菌后抗體存在于結(jié)核特異性記憶T淋巴細(xì)胞中,這種細(xì)胞長期存在于機(jī)體免疫系統(tǒng)之中。當(dāng)結(jié)核桿菌再次侵入人體,遇到結(jié)核特異性抗原刺激時,轉(zhuǎn)化為效應(yīng)T淋巴細(xì)胞,這些效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在結(jié)核桿菌特異度抗原的刺激之下將分泌多種細(xì)胞因子,如IFN-r、IL-2、腫瘤壞死因子等,研究認(rèn)為IFN-r是抗結(jié)核感染免疫中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子[16],這種細(xì)胞因子是結(jié)核菌所特有,而其他分枝桿菌及卡介菌沒有,因此T-SPOT.TB通過檢測血液和感染部位的體液中有結(jié)核菌特異效應(yīng)干擾素的T細(xì)胞數(shù)量來診斷是否存在結(jié)核感染,其具有高敏感性和高特異性,并且不受BCG接種的影響。本研究結(jié)果顯示,對結(jié)核性胸膜炎組及非結(jié)核性胸膜炎組T-SPOT.TB結(jié)果分析,其靈敏度及特異度分別為:89.29%、76.92%,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與國內(nèi)王圓圓等[17]報道的靈敏度分別為82.24%,特異度72.60%,基本相近。本研究顯示T-SPOT.TB靈敏度高于ADA,但特異度比ADA低,且ROC曲線下面積比胸腔積液ADA小,因此胸腔積液ADA比外周血T-SPOT.TB檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值更高。同時本研究顯示T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測綜合了單項檢測優(yōu)勢,并聯(lián)比單項檢測更靈敏感,串聯(lián)的特異度優(yōu)于單項檢測,聯(lián)合檢測能夠更好地降低漏診率及誤診率,具有更高的輔助診斷價值。本研究顯示T-SPOT.TB陽性預(yù)測值為80.65%;陰性預(yù)測值為86.96%,ADA陽性預(yù)測值為84.21%,陰性預(yù)測值為84.31%,與國內(nèi)研究的結(jié)果大體一致[10],兩組值之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但研究顯示T-SPOT.TB陰性預(yù)測值高于ADA的陰性預(yù)測值,說明如果T-SPOT.TB檢測陰性,對排除結(jié)核性胸膜炎更有意義,但本研究顯示仍有部分結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT.TB檢測結(jié)果為陰性,故盡管檢測陰性也不能完全排除結(jié)核菌感染,尚需完善其他相關(guān)檢查及結(jié)合臨床癥狀、體征做出綜合的判斷。

      綜上所述,外周血T-SPOT.TB和胸水ADA檢測對診斷結(jié)核性胸膜炎具有較高的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值,兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測比單項檢測更靈敏,串聯(lián)聯(lián)合檢測比單項檢測特異度更高,對結(jié)核性胸膜炎的早期快速而準(zhǔn)確的診斷具有較高的輔助價值。

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