肝癌微環(huán)境靶向與免疫治療的研究現(xiàn)狀

朱明強(qiáng)， 丁佑銘

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科， 武漢 430060

肝癌惡性程度高，預(yù)后差，是全球死亡率第三位、發(fā)病率第四位的常見惡性腫瘤[1]。目前，肝癌治療的首選治療方法仍是肝切除術(shù)和肝移植，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率高。肝癌表型和分子異質(zhì)性使其對(duì)常規(guī)化療和靶向治療具有高度耐藥性。失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌復(fù)發(fā)患者往往缺乏有效的治療方法。肝癌細(xì)胞與其微環(huán)境之間的相互作用已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。肝癌微環(huán)境主要由腫瘤細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(tumor infiltration lymphocytes,TIL)、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer-associated fibroblasts，CAF)、肝星狀細(xì)胞(HSC)、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(tumor-associated neutrophils，TAN)、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞組分以及細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)、細(xì)胞因子、趨化因子、蛋白質(zhì)和蛋白水解酶等非細(xì)胞成分構(gòu)成[2]。TIL包括腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages, TAM)、T淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)和髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSC)和發(fā)揮抗原呈遞作用的樹突狀細(xì)胞(DC)等，參與腫瘤免疫反應(yīng)，調(diào)控腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移[3]。TIL的細(xì)胞亞群具有促腫瘤和抗腫瘤的雙向作用，靶向肝癌微環(huán)境治療肝癌越發(fā)被關(guān)注。免疫治療可激發(fā)腫瘤特異性免疫，打破免疫耐受來識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而延緩腫瘤進(jìn)展。本文將闡述肝癌腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment，TME)的特征、TME組分在肝癌進(jìn)展中的作用以及靶向TME治療的研究進(jìn)展。

1 肝癌微環(huán)境的特征

肝癌微環(huán)境的特征包括：(1)缺氧。缺氧是所有實(shí)體瘤的共性，缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)信號(hào)通路參與炎癥反應(yīng)、免疫抑制、激活多種促癌生物效應(yīng)。HIF可導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)與巨噬細(xì)胞聚集，促進(jìn)索拉非尼耐藥，是肝癌診斷、預(yù)后和復(fù)發(fā)的潛在生物標(biāo)志物[4]。(2)免疫抑制。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用。TAM、MDSC和Treg介導(dǎo)了免疫抑制的TME，幫助腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，促進(jìn)肝癌的惡性發(fā)展。(3)炎癥反應(yīng)。炎癥環(huán)境利于循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)轉(zhuǎn)移的播種存活和增殖轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞Toll樣受體信號(hào)通路上調(diào)IL-6的表達(dá)和缺氧促進(jìn)了腫瘤的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤抵抗、增殖和侵襲[5]。(4)血管生成。CAF釋放基質(zhì)細(xì)胞衍生因子、促血管生成因子等，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和血管新生，導(dǎo)致肝癌晚期轉(zhuǎn)移。(5)淋巴管生成。淋巴道是腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，淋巴管生成是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要基礎(chǔ)。臨床資料表明，腫瘤源性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)-A/D誘導(dǎo)局部淋巴管轉(zhuǎn)移，并與局部淋巴管轉(zhuǎn)移有關(guān)[6]。(6)親器官性。肝癌轉(zhuǎn)移多見于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，這可能與腫瘤來源的炎性因子改變定植部位黏附分子和ECM成分有關(guān)。富集不同分子和細(xì)胞成分使腫瘤轉(zhuǎn)移具有不同親器官性。(7)異質(zhì)性。免疫和藥物等多種刺激使肝癌微環(huán)境產(chǎn)生瘤內(nèi)異質(zhì)性。當(dāng)微環(huán)境細(xì)胞死于凋亡，癌細(xì)胞前體發(fā)展成肝癌。當(dāng)周圍細(xì)胞死于壞死，前體細(xì)胞發(fā)展成肝內(nèi)膽管癌[7]。肝癌微環(huán)境在不同空間具有異質(zhì)性，即形成熱腫瘤和冷腫瘤。單中心起源的多發(fā)性肝癌，微環(huán)境巨噬細(xì)胞多，異質(zhì)性弱；多中心起源，微環(huán)境CD8+T淋巴細(xì)胞多，微環(huán)境間異質(zhì)性強(qiáng)[8]。原初腫瘤與次生腫瘤基因與表型也不同。早期復(fù)發(fā)肝癌表現(xiàn)為Treg細(xì)胞減少，DC和CD8+T淋巴細(xì)胞增加，CTL處于低細(xì)胞毒性和低耗竭狀態(tài)[9]。(8)可塑性。上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化和典型干細(xì)胞脫分化狀態(tài)等機(jī)制參與可塑重編程，這是侵襲性和化療抵抗的驅(qū)動(dòng)因素。癌細(xì)胞狀態(tài)對(duì)TME的反應(yīng)是可塑的，改變TME可以將腫瘤細(xì)胞從一種狀態(tài)驅(qū)動(dòng)到另一種狀態(tài)，藥物敏感性也隨之改變。

2 TME與肝癌的發(fā)生發(fā)展

2.1 HSC和CAF HSC緊貼著肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，是ECM的主要來源。正常情況下HSC處于靜止?fàn)顟B(tài)，肝損傷時(shí)HSC激活為肌成纖維細(xì)胞，在肝癌發(fā)展過程中，經(jīng)EMT和TGFβ的作用可有效轉(zhuǎn)化生成CAF[10]?；罨腍SC與免疫細(xì)胞相互作用，抑制T淋巴細(xì)胞的增殖及促進(jìn)肝癌發(fā)展及肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)[11]。HSC通過PGE2破壞 NK 細(xì)胞功能以及抑制HSC誘導(dǎo)的MDSC在腫瘤組織中蓄積從而抑制肝癌的生長(zhǎng)[12]。HIF-1α、TGFβ、外泌體等可以誘導(dǎo)CAF細(xì)胞FAP和α-SMA的表達(dá)[13]。CAF活性受腫瘤細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子調(diào)控，CAF激活后可以自身分泌趨化因子，誘導(dǎo)ECM各細(xì)胞類型的募集，構(gòu)成ECM成分，促進(jìn)腫瘤血管生成。Ji等[14]發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除殘存結(jié)直腸腫瘤組織可釋放攜帶整合素β亞基樣蛋白1的胞外囊泡，激活NF-κB信號(hào)通路促進(jìn)CAF轉(zhuǎn)化，進(jìn)而促進(jìn)癌細(xì)胞的肝轉(zhuǎn)移。

2.2 腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞

2.2.1 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM) TAM可分為M1經(jīng)典激活型和M2替代激活型。M1型巨噬細(xì)胞抑制腫瘤、促進(jìn)炎癥及發(fā)揮免疫活性作用，M2型巨噬細(xì)胞則起到組織修復(fù)、免疫逃逸及促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。有研究[15]發(fā)現(xiàn)一種新型的“生化開關(guān)”，從糖酵解途徑分支出來，為快速細(xì)胞增殖和分化提供原材料，抑制該途徑可抑制M2極化和增殖。同時(shí)，SHH-Hedgehog信號(hào)軸可促進(jìn)TAM極化來抑制CD8+T淋巴細(xì)胞的增殖[16]。TAM中RIPK3的缺乏通過重編程代謝，促進(jìn)脂肪酸氧化以及誘導(dǎo)M2極化，地西他濱調(diào)節(jié)脂肪酸代謝和增強(qiáng)TAM的抗腫瘤免疫來治療肝癌[17]。Sharma等[18]研究表明胚胎肝臟發(fā)育與肝癌生態(tài)系統(tǒng)之間存在一個(gè)共享程序，即胎-瘤重編程。TAM及相關(guān)因子能促進(jìn)肝癌的侵襲和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致肝癌進(jìn)展和肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)，降低術(shù)后生存率和無病生存率[19]。

2.2.2 腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞 CTL細(xì)胞接受CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)的指令來識(shí)別異常細(xì)胞和激活細(xì)胞毒活性。高活化DC能為CTL提供IL-15、CXCL16等生存信號(hào)，幫助CTL在TME中聚集，使CTL能夠存活足夠長(zhǎng)的時(shí)間以有效地消除癌細(xì)胞[20]。實(shí)體腫瘤內(nèi)抗腫瘤T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)極少，而浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞以促腫瘤的Th2和Treg為主。Huang等[21]發(fā)現(xiàn)IFN-STAT1通路轉(zhuǎn)錄上調(diào)了RGS1，RGS1抑制了CTL和Th1細(xì)胞遷移至腫瘤的能力。在代謝物缺乏等條件下，Treg細(xì)胞通過剝奪效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)、替代代謝物乳酸和增強(qiáng)氧化應(yīng)激損傷抵抗力幫助腫瘤免疫逃逸。Treg免疫抑制并非傳統(tǒng)的抑制因子的表達(dá)，而是通過CD39/73的釋放并將ATP轉(zhuǎn)化為腺苷，氧化應(yīng)激引發(fā)的Treg細(xì)胞凋亡降低了阻斷PD-1介導(dǎo)的抗腫瘤治療效果[22]。B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體可通過抗體依賴性細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體激活和增強(qiáng)DC抗原呈遞等促進(jìn)抗腫瘤免疫。B淋巴細(xì)胞有助于腫瘤相關(guān)三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)的形成，這支持腫瘤特異性B淋巴細(xì)胞的進(jìn)一步成熟和亞型轉(zhuǎn)換，以及腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)的發(fā)展。腫瘤浸潤(rùn)性B淋巴細(xì)胞發(fā)揮促腫瘤和抗腫瘤作用取決于TME的組成、B淋巴細(xì)胞表型及其產(chǎn)生的抗體。

2.2.3 NK細(xì)胞 NK細(xì)胞屬于天然淋巴細(xì)胞，通過穿孔素/顆粒酶的胞吐作用、結(jié)合FASL/RAILR和分泌IFNγ、TNFα非特異性直接殺傷腫瘤細(xì)胞。根據(jù)CD56的表達(dá)可以將NK細(xì)胞分為兩個(gè)亞群：CD56dim和CD56bright。CD56dim亞群是成熟的細(xì)胞毒性細(xì)胞，占血液中的大多數(shù)；CD56bright亞群則并不成熟，細(xì)胞毒性較小，位于次級(jí)淋巴器官，負(fù)責(zé)免疫調(diào)節(jié)[23]。NK細(xì)胞在TME中浸潤(rùn)少，細(xì)胞功能明顯被抑制。NK細(xì)胞亞群的遷移受趨化因子和趨化因子受體表達(dá)譜的調(diào)控。肝內(nèi)CD56+NK細(xì)胞表達(dá)多種趨化因子受體CCR5和CXCR6，其參與NK細(xì)胞在肝臟的駐留[24]。TME能夠改變局部趨化環(huán)境，優(yōu)先招募細(xì)胞毒性較小的NK細(xì)胞。果糖-1,6-二磷酸酶通過抑制NK細(xì)胞糖酵解代謝從而削弱NK細(xì)胞功能，腺苷可以限制NK細(xì)胞的成熟和功能，所以，靈活底物提高細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞的代謝能力是一種有前途的治療策略[25]。

2.2.4 髓源性抑制細(xì)胞(MDSC) MDSC是一群由分化狀態(tài)各異的不成熟髓源性組成的異質(zhì)性群體，可發(fā)揮免疫抑制功能，包括抑制T淋巴細(xì)胞激活、使激活的T淋巴細(xì)胞失能、抑制NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性、使巨噬細(xì)胞向促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的表型極化等。MDSC由共同髓系祖細(xì)胞發(fā)育而來。MDSC可分成兩大亞群：?jiǎn)魏薓DSC和多核MDSC。MDSC在正常狀態(tài)下分化為巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和DC細(xì)胞，在炎癥、腫瘤等疾病狀態(tài)下迅速擴(kuò)增，分化為免疫抑制性腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞[26]。MDSC競(jìng)爭(zhēng)性消耗微環(huán)境半胱氨酸，上調(diào)iNOS和ARG-1，使T淋巴細(xì)胞生成受阻以及誘導(dǎo)Treg擴(kuò)增來增強(qiáng)負(fù)調(diào)控作用，通過產(chǎn)生ROS下調(diào)NKG2D的表達(dá)，抑制 NK 細(xì)胞的功能[27]。在單核MDSC中還發(fā)現(xiàn)KRAS突變抑制IRF2，導(dǎo)致CXCL3的抑制被解除，可召集MDSC抑制殺傷性T淋巴細(xì)胞[28]。

2.2.5 樹突狀細(xì)胞(DC) DC是目前功能最強(qiáng)的抗原呈遞細(xì)胞，體內(nèi)DC多處于非成熟狀態(tài)，具有極強(qiáng)的抗原內(nèi)吞能力。DC除激活T淋巴細(xì)胞抗腫瘤外，還能刺激B淋巴細(xì)胞成熟和Th細(xì)胞、NK細(xì)胞活化。DC傳統(tǒng)上分為cDC1和cDC2。cDC1由髓樣干細(xì)胞在粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子的刺激下分化而來，也稱為髓樣DC；cDC2源于淋巴樣干細(xì)胞，與T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞有共同的前體細(xì)胞，也稱為淋巴樣DC；DC經(jīng)主要組織相容性復(fù)合體(MHC)-Ⅰ/Ⅱ類途徑呈遞捕獲的抗原，同時(shí)誘導(dǎo)共刺激信號(hào)B7/CD28等充分活化CTL來發(fā)揮抗腫瘤免疫反應(yīng)[29]。關(guān)于DC傳遞抗原的形式，眾說紛紜。有研究[30]認(rèn)為DC通過外泌體囊泡激活T淋巴細(xì)胞。在肝癌中，存在一群表征特殊的LAMP3+DC，主要表達(dá)CD80/83、CCR7 等與成熟和細(xì)胞遷移有關(guān)的基因，具有向肝淋巴結(jié)遷移的潛在能力。LAMP3+DC可吸引T淋巴細(xì)胞，通過CD86-CD28作用于Treg亞群、CD86-CTLA4作用于耗竭性T淋巴細(xì)胞亞群[10]。

2.3 腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(TAN) 腫瘤組織產(chǎn)生趨化因子,中性粒細(xì)胞在趨化因子的作用下通過血管壁進(jìn)入腫瘤組織，這些浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞即TAN。TME可通過釋放趨化因子CXCL1/2/5/6/8、CCL3/5與CXCR1/2結(jié)合趨化外周血中的中性粒細(xì)胞到達(dá)腫瘤局部微環(huán)境中[31]。TAN具有雙重作用，通過驅(qū)動(dòng)血管生成、ECM重構(gòu)和免疫抑制等發(fā)揮促瘤生長(zhǎng)作用，通過產(chǎn)生ROS、RNS或直接殺死腫瘤細(xì)胞等方式介導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)。在IFNβ、IL-1β等作用下，中性粒細(xì)胞向N1極化。N1型為短壽命、成熟型、高毒性，可促進(jìn)CTL活化。在 TGFβ、IL-6/7/8作用下，中性粒細(xì)胞向N2極化，N2型為長(zhǎng)壽命，不成熟型，低毒性，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移[32]。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值是反應(yīng)免疫系統(tǒng)功能的一項(xiàng)指標(biāo)，是影響肝癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素[33]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞-中性粒細(xì)胞簇與循環(huán)腫瘤細(xì)胞相比，細(xì)胞周期和DNA復(fù)制通路基因明顯上調(diào)，細(xì)胞增殖加快，循環(huán)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移潛能提升[34]。

2.4 腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞 腫瘤血管的生成以從頭生成和血管芽生為主。血管生成的過程包括啟動(dòng)、增殖和遷移、成熟。影響血管生成的因素主要包括：(1) HIF-1。(2)促血管生成因子，如VEGF、血小板衍生生長(zhǎng)因子等。(3)抑制血管生成因子，如血管生成抑素、內(nèi)皮抑素等。(4)ECM，有膠原蛋白，層粘連蛋白等。缺氧使SDF1和CXCR4在血管內(nèi)皮細(xì)胞上調(diào)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，刺激腫瘤細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移[35]。VEGF是最強(qiáng)的促血管生成因子，可招募TAM間接刺激血管生成。Zhang等[36]發(fā)現(xiàn)DLL1可通過激活CD8+T淋巴細(xì)胞來誘導(dǎo)長(zhǎng)效腫瘤血管正常化，進(jìn)而創(chuàng)造一個(gè)促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)的微環(huán)境。Zhao等[37]證實(shí)CDP-二?；视秃铣擅?2(CDS2)基因缺失，將VEGFA信號(hào)傳導(dǎo)的輸出從促進(jìn)血管生成切換到誘導(dǎo)血管退化，這其實(shí)是取決于特定的內(nèi)皮代謝狀態(tài)和信號(hào)傳導(dǎo)的相互交流。

2.5 TME非細(xì)胞組成 ECM 由膠原蛋白、蛋白多糖、層粘連蛋白和網(wǎng)絡(luò)連接蛋白等組成，為腫瘤細(xì)胞提供生化成分和基本結(jié)構(gòu)支持，還負(fù)責(zé)細(xì)胞間通訊、參與細(xì)胞增殖和黏附。膠原沉積和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致結(jié)締組織增生，與患者預(yù)后不良密切相關(guān)。肝癌細(xì)胞通過趨化因子的作用可促進(jìn)肝癌進(jìn)展。缺氧條件下的糖酵解活性增強(qiáng)會(huì)增加乳酸的積累，乳酸脫氫酶與腫瘤大小和臨床嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。乳酸可通過降低T淋巴細(xì)胞增殖、IFNγ的產(chǎn)生來抑制效應(yīng)T淋巴細(xì)胞功能，同時(shí)，低pH可顯著促進(jìn)DC分化，這些細(xì)胞減少葡萄糖消耗，上調(diào)線粒體呼吸基因和抑制mTORC1活性。低糖誘導(dǎo)FOXP3的表達(dá)，增加T淋巴細(xì)胞從效應(yīng)T淋巴細(xì)胞向Treg的分化。糖酵解代謝的加速增加了腫瘤源性GM-CSF的產(chǎn)生進(jìn)而促進(jìn)MDSC的浸潤(rùn)。脂質(zhì)、脂肪因子可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的黏附、遷移和侵襲，影響腫瘤惡性進(jìn)展[38]。

3 靶向肝癌微環(huán)境治療

3.1 靶向TME組分

3.1.1 靶向CAF 靶向CAF方法包括殺傷CAF、抑制CAF活化、干擾CAF功能。以納米載體靶向細(xì)胞毒性藥物(吖啶黃、紫杉醇)和腫瘤疫苗可選擇性殺傷CAF[39]。通過阻斷TGFβ/Smad/ROS激活信號(hào)、逆轉(zhuǎn)表型可抑制CAF的活化[40]等?？估w維化藥物、細(xì)胞因子阻滯劑可干擾CAF細(xì)胞因子的分泌。有研究[41]以脂質(zhì)體為載體遞送質(zhì)粒DNA和siRNA，阻斷CAF與腫瘤細(xì)胞Wnt信號(hào)和CXCL1的信息交流，抑制了IL-6、粒細(xì)胞集落刺激因子產(chǎn)生，抑制了腫瘤的進(jìn)展，通過阻斷CAF分泌囊泡是治療肝癌耐藥的一種方法。

3.1.2 靶向慢性炎癥 TAM通常表現(xiàn)出M2樣表型，靶向M2細(xì)胞或?qū)2重編程為M1細(xì)胞可抑制肝癌進(jìn)展。CSF-1是TAM主要調(diào)節(jié)因子，在腫瘤細(xì)胞含量高多提示預(yù)后不良。CSF-1R激酶抑制劑BLZ945減少M(fèi)2型極化，阻止腫瘤進(jìn)展并改善小鼠的存活率[42]。GM-CSF可刺激TAM和DC的抗原呈遞，進(jìn)而刺激抗體依賴性細(xì)胞毒作用。肝癌細(xì)胞TAM增多與血管侵犯、衛(wèi)星灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，術(shù)后生存率降低[43]。TAN是不良的預(yù)后指標(biāo),靶向TAN能抑制腫瘤進(jìn)展。TGFβ調(diào)節(jié)TAN的促腫瘤和抗腫瘤雙重表型，因此，TGFβ和趨化因子的阻斷可能是潛在的有效治療策略。細(xì)菌外膜囊泡包被納米顆粒形成仿生納米病原體(NPN)，攜帶此病原體的中性粒細(xì)胞可主動(dòng)趨化至光熱治療的炎癥腫瘤部位，中性粒細(xì)胞胞膜破裂使釋放出的NPN通過其包載的順鉑有效殺死殘存的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到完全清除腫瘤的效果[44]。

3.1.3 靶向腫瘤血管生成 血管生成和抗血管生成分子介導(dǎo)的信號(hào)不平衡導(dǎo)致血管異常，使腫瘤逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，其中，VGEF和血管生成素-2可見明顯升高。目前有許多的血管生成抑制藥物被批準(zhǔn)用于臨床治療?？筕EGF-VEGFR藥物大致包括以下幾類：直接靶向VEGF和VEGFR蛋白的抗體藥物，例如貝伐單抗等；酪氨酸激酶信號(hào)通路抑制劑，例如索拉非尼等；還有融合蛋白以及免疫調(diào)節(jié)劑等類型的藥物。結(jié)合臨床可以發(fā)現(xiàn)，血管生成抑制劑的臨床效益其實(shí)并不明顯，有治療局限性，而原因可能是因?yàn)檎{(diào)控血管生成網(wǎng)絡(luò)，涉及多個(gè)蛋白或信號(hào)通路，單靶藥物抑制某一蛋白后，血管生成出現(xiàn)代償性現(xiàn)象以及腫瘤患者體內(nèi)新生血管結(jié)構(gòu)不完整，通透性較差，一些治療藥物也不能有效地達(dá)到病灶部位。

3.1.4 靶向細(xì)胞外組分 酸性條件使相關(guān)基因表達(dá)非正常剪接的蛋白質(zhì)形式，幫助細(xì)胞遷移到血管，針對(duì)性降低局部酸度的方法可能干擾腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[45]。基于酸性pH開發(fā)選擇性抗體及嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞(CAR-T)治療技術(shù)更具靶向性，攜帶pH敏感信號(hào)的納米成像診治技術(shù)將開發(fā)出對(duì)肝癌更有效的納米診斷和療法。肝癌細(xì)胞來源的外泌體(EV)可觸發(fā)HGF/c-Met/Akt信號(hào)通路，在抑制索拉非尼誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和促進(jìn)肝癌耐藥方面發(fā)揮作用[46]。EV具有良好的生物相容性、低免疫原性和低毒性等優(yōu)點(diǎn)，開發(fā)精確設(shè)計(jì)EV的方法將有助于EV抗腫瘤治療。靶向代謝也為腫瘤治療提供良好的方向。抑制糖酵解調(diào)節(jié)酶或使用競(jìng)爭(zhēng)性葡萄糖類似物以及抑制脂肪酸合酶可用于腫瘤治療，間接影響免疫細(xì)胞的功能，同時(shí)，靶向代謝通信應(yīng)考慮腫瘤類型、分期、位置和潛在的補(bǔ)償機(jī)制[47]。

3.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗 目前上市的免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要是CTLA-4抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑。伊匹單抗是首個(gè)獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的CTLA4抑制劑。PD-1抑制劑有納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡瑞麗珠單抗；PD-L1抑制劑有阿替利珠單抗和度伐利尤單抗等；阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗在歐美和我國(guó)獲批用于治療既往未接受過系統(tǒng)治療的不可切除肝癌患者，是晚期肝癌一線治療的優(yōu)選治療方案。伊匹木單抗+納武利尤單抗, 帕博利珠單抗已獲批用于肝癌的二線治療。目前，針對(duì)肝癌靶點(diǎn)的疫苗主要包括異種重組甲胎疫苗、DC疫苗和溶瘤病毒疫苗。成纖維細(xì)胞活化蛋白靶點(diǎn)的DNA疫苗可改變腫瘤間質(zhì)，協(xié)同腫瘤抗原特異性DNA疫苗可提高抗腫瘤作用[48]。DC腫瘤疫苗將體外誘導(dǎo)或構(gòu)建的可特異性識(shí)別腫瘤的DC細(xì)胞回輸入腫瘤患者體內(nèi)，激活T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。盡管DC疫苗在國(guó)內(nèi)被提及的比較少，但國(guó)際上已有幾款DC疫苗獲批上市，用于乳腺癌、前列腺癌與肝癌的治療。溶瘤病毒聯(lián)合CAR-T療法可彌補(bǔ)CAR-T單獨(dú)作戰(zhàn)的缺陷，在實(shí)體腫瘤治療方面產(chǎn)生較強(qiáng)的協(xié)同效應(yīng)[49]。

3.3 嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞(CAR-T) CAR-T是將能識(shí)別某種腫瘤抗原的抗體的抗原結(jié)合部與CD3或FcR的胞內(nèi)部分在體外偶聯(lián)為一個(gè)嵌合蛋白，通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的方法轉(zhuǎn)染患者T淋巴細(xì)胞，使其表達(dá)嵌合抗原受體?！爸鼐幋a”T淋巴細(xì)胞具有腫瘤特異性。肝癌過繼細(xì)胞治療常見的靶點(diǎn)包括：甲胎蛋白、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3、黑色素瘤抗原基因-1/3、人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶、VEGF、上皮細(xì)胞黏附分子、NK組2成員D配體等，相關(guān)靶點(diǎn)的CAR-T治療肝癌的臨床研究有相應(yīng)的報(bào)道。在實(shí)體瘤中，過表達(dá)BATF轉(zhuǎn)錄因子可以阻斷CAR-T的耗竭，增強(qiáng)CAR-T的增殖能力和毒性，并形成記憶細(xì)胞，提供長(zhǎng)期的腫瘤治療效果[50]。由于TME免疫抑制和物理屏障限制T淋巴細(xì)胞接觸腫瘤細(xì)胞(運(yùn)輸和歸巢)、腫瘤異質(zhì)性和抗原丟失、工程T淋巴細(xì)胞擴(kuò)增和持續(xù)性有限、抗原脫靶嚴(yán)重毒性反應(yīng)等原因，腫瘤出現(xiàn)免疫逃逸以及導(dǎo)致復(fù)發(fā)或治療無效。因此，聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑，局部經(jīng)肝動(dòng)脈給藥等方法將能極大的提高過繼免疫細(xì)胞治療的療效。聯(lián)合治療包括免疫+放化療、免疫+靶向等。

4 小結(jié)

微環(huán)境細(xì)胞呈現(xiàn)連續(xù)、可逆、動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)。開發(fā)新技術(shù)，明確微環(huán)境復(fù)雜的細(xì)胞成分及其作用、鑒定新亞群和新治療靶點(diǎn)對(duì)更全面了解肝癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制具有重要意義。肝癌微環(huán)境的異質(zhì)性和患者靶向與免疫療法的不同響應(yīng)率存在密不可分的關(guān)系，通過對(duì)肝癌免疫微環(huán)境進(jìn)行分型，可以更好的指導(dǎo)臨床治療，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。隨著對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑、放化療、腫瘤疫苗、過繼免疫治療、分子靶向藥物以及聯(lián)合治療的進(jìn)一步探索，針對(duì)肝癌微環(huán)境的更高效的腫瘤治療方式及藥物也會(huì)即將問世。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下，探索成熟的TME分型的臨床分期系統(tǒng)，將有效評(píng)估、預(yù)測(cè)免疫治療的療效，促進(jìn)肝癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療的發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱明強(qiáng)負(fù)責(zé)撰寫論文；丁佑銘指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。