水中運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合電針對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者下肢肌力和平衡功能的影響

陳穎，張健，鄭廣昊，王叢笑，郄淑燕

腦卒中是臨床上的常見病和多發(fā)病，急性期過后進(jìn)入恢復(fù)期，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、肌力減弱及肌痙攣等并發(fā)癥逐漸表現(xiàn)出來，恢復(fù)期是腦卒中患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。在臨床的康復(fù)治療過程中常會(huì)遇到肢體痙攣，肌張力的升高、關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常嚴(yán)重阻礙患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，影響患者平衡及步行能力。那么，如何有效減少肌痙攣、提高下肢肌肉力量、改善平衡能力是中風(fēng)后偏癱臨床康復(fù)治療研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。肌無力和肌張力增高所致的神經(jīng)肌肉控制障礙是偏癱恢復(fù)期步行困難的兩個(gè)原因[1],在康復(fù)治療中如何把握好兩者的平衡是治療的關(guān)鍵，而就目前的常規(guī)訓(xùn)練方法中技能提高肌肉力量又不引起肌張力增高的治療方法研究不多[2]，但國外研究表明正確的力量訓(xùn)練不會(huì)導(dǎo)致痙攣加重[3]。研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)療法可對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練并能提高其平衡功能[4]，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[5-7]，且不會(huì)增加患者的肌肉張力[8]。因此，本研究探討水中運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合電針對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者下肢肌力和平衡功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月～2018年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院治療的恢復(fù)期腦卒中患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病且原發(fā)病為腦卒中，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[9]；意識(shí)恢復(fù)清醒，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，能配合治療；經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)病灶位于單側(cè)大腦半球；年齡50～65歲，發(fā)病時(shí)間3個(gè)月以內(nèi)；Brunnstrom 腦卒中恢復(fù)期在Ⅲ～Ⅳ期，Ashworth評(píng)定肢體肌張力0～2級(jí)；可獨(dú)立或在監(jiān)護(hù)下步行15m以上；患者自愿接受本研究的治療方案，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中史；既往有下肢手術(shù)史影響平衡步行者；有嚴(yán)重溝通障礙、或認(rèn)知功能障礙、或視覺障礙、精神病或不配合治療者；皮膚、眼和耳有感染或炎癥，發(fā)燒、開放性運(yùn)動(dòng)損傷、傳染性疾病患者，嚴(yán)重癲癇患者、未控制的高血壓，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛，身體虛弱、呼吸功能障礙、心臟功能不全、嚴(yán)重腎臟疾病、嚴(yán)重的外周血管疾病，有出血傾向、運(yùn)動(dòng)療法的其他禁忌癥，如骨折未愈合或未固定等進(jìn)行水療的禁忌癥?；颊甙磪^(qū)組隨機(jī)化方式分成觀察組與對(duì)照組各31例。治療前2組患者一般臨床資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療+電針治療。常規(guī)康復(fù)治療主要包括臨床對(duì)癥支持治療及康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)《中國腦血管病防治指南》予控制血壓及調(diào)節(jié)血糖、血脂，改善腦微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥及支持治療[10]?？祻?fù)訓(xùn)練包括被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用、痙攣抑制訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、從坐位平衡到站立平衡訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。電針治療主穴為梁丘、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、足三里、太沖；配穴為陰陵泉、鶴頂、血海、申脈、照海穴等。操作方法：患者取坐位或仰臥位，局部用75%的酒精棉球消毒后，均使用2寸40mm華佗牌針灸針直刺，得氣后，采用G6805-D電針治療儀，疏密波(50/10Hz)，刺激量為1～3mA，刺激量均以能使患者耐受為度，治療20min后起針。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上先給予水中運(yùn)動(dòng)療法治療，再做針灸治療。水中運(yùn)動(dòng)療法在多功能水療池中進(jìn)行，水療池中設(shè)有步行器和貼壁扶手，水溫保持在36～39℃，水深根據(jù)患者身高調(diào)整，大約齊髂前上棘(減重 47%～54%)[11]，此水位不使患者運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，可滿足患者需要的減重作用。由專業(yè)康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，水療訓(xùn)練方案：①原地踏步訓(xùn)練：患者站立于水中，雙腿穿戴有泡沫啞鈴(抗阻作用)，進(jìn)行原地踏步練習(xí)，每組4min， 每次2組，組間休息1min。②單腿和雙腿下蹲：雙腿下蹲時(shí)站在水中，下蹲到力所能及的位置，足跟保持與地面接觸，然后慢慢站起，保持平衡。每組20個(gè)， 單腿下蹲的基本姿勢同雙腿下蹲，讓患者緩慢抬起一條腿，然后做蹲起訓(xùn)練，健側(cè)腿10次后患側(cè)腿再10次為1組，每次3組，組間休息2min。③單腿站立水中畫“8”字：站在離池邊3～4步的距離或坐在臺(tái)階上， 慢慢的用一側(cè)腳在額狀面和水平面畫“8”字，每組5min，每次3組，組間休息1min。④兔子跳：站在水中，雙腿并攏站立，屈膝，向前跳，雙腳落地，來回往復(fù)進(jìn)行，一個(gè)往返為1組，每次3組，組間休息2min。2組的治療時(shí)間均為6周，1次/d，6次/周，每周最后1天休息。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢力量：運(yùn)用等速肌力測定儀對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)伸肌峰阻矩進(jìn)行比較。②采用改良式 Ashworth 量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評(píng)定肌痙攣程度[12]。將評(píng)級(jí)的0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別計(jì)0、1、2、3、4、5分。③臨床痙攣指數(shù)(clinical spasticity index，CSI)評(píng)定[13]，主要包括腱反射、肌張力、陣攣。④10m最大步行速度測定(maximum walking speed，MWS)：要求患者盡可能快地步行10m，測定其最快步行速度，測3次取均值。⑤Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)，共包括與平衡功能相關(guān)的日常生活活動(dòng)14項(xiàng)，共56分，評(píng)分越高表示受試者平衡功能越好[14]。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)下肢力矩比較 治療后，2組患者踝背屈肌群、伸膝肌群、屈膝肌群力矩均較治療前顯著增加(均P<0.05)，治療后觀察組患者踝跖屈肌群力矩較治療前顯著增加(P<0.05)，對(duì)照組踝跖屈肌群力矩變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后觀察組與對(duì)照組比較，踝背屈及跖屈肌群、伸膝及屈膝肌群力矩顯著增加(P<0.01，0.05)。見表2。

表2 2組治療前后患側(cè)下肢力矩的比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05，cP<0.01

2.2 痙攣程度比較 治療后，2組患者M(jìn)AS分級(jí)評(píng)分及CSI評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后組間比較，觀察組MAS分級(jí)評(píng)分及CSI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后MAS、CSI結(jié)果比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 平衡功能比較 治療后，2組患者M(jìn)WS及BBS評(píng)分均較治療前顯著增加(P<0.05)；治療后組間比較，觀察組MWS及BBS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后平衡功能的比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路(皮層脊髓束和皮層腦干束)和大腦皮層運(yùn)動(dòng)投射區(qū)損害引起，導(dǎo)致調(diào)控脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用減弱或消失，脊髓處于無抑制狀態(tài)，出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，形成刻板的異常運(yùn)動(dòng)模式[15]。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論Brunnstrom偏癱六階段恢復(fù)理論，腦卒中后肌張力增高是肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過程中的一個(gè)必經(jīng)過程[16]。Brunnstrom認(rèn)為，處于聯(lián)合反應(yīng)階段的患者會(huì)出現(xiàn)痙攣，隨著時(shí)間的推進(jìn)，痙攣可逐漸加重并緩慢恢復(fù)，但是如果治療不當(dāng)或不進(jìn)行治療，其痙攣狀態(tài)將會(huì)加重，拮抗肌及其周圍組織被動(dòng)機(jī)械性能改變或不協(xié)調(diào)收縮等導(dǎo)致主動(dòng)肌無力，無法盡快進(jìn)入Brunnstrom六階段的下一期，協(xié)同及分離運(yùn)動(dòng)無法產(chǎn)生，將嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù)及日常生活能力的改善。

祖國醫(yī)學(xué)則認(rèn)為偏癱痙攣狀態(tài)屬于"筋病"、"痙證"范疇，《靈樞·經(jīng)筋》曰："轉(zhuǎn)筋、筋急、不可屈伸"。中風(fēng)病肢體痙攣主要表現(xiàn)為筋脈拘急，其病位在經(jīng)筋和陰陽蹺脈，病機(jī)主要為陰陽失調(diào)，陰陽經(jīng)筋失養(yǎng)。針刺治療中風(fēng)后肢體痙攣療效確切，歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，大量實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)針刺針刺干預(yù)中風(fēng)后肢體痙攣效果顯著[17-21]。但傳統(tǒng)針灸在臨床受"治痿獨(dú)取陽明"和"陽主動(dòng)"思維模式的影響，取穴以手足陽明經(jīng)穴為主，配以太陽、少陽經(jīng)穴，其治療效果以提高患肢肌力為主，往往容易忽視患肢肌張力的改變及偏癱的分期治療。本研究中運(yùn)用電針療法時(shí)，結(jié)合患者Brunnstrom分期及患側(cè)肢體張力情況，適當(dāng)調(diào)整穴位及刺激量，電針調(diào)整以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)，協(xié)調(diào)和平衡痙攣與拮抗肌的張力，平衡陰陽，以達(dá)到生物力學(xué)平衡，改善偏癱痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肌力恢復(fù)的同時(shí)抑制異常的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)及異常增高的肌張力，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，糾正異常的運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)具有理想的促進(jìn)效果，使預(yù)后明顯改善。本研究中盡量避免在康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合電針治療提高肌力的同時(shí)，由于電針治療中的電刺激作用或其他刺激而引起肢體肌肉反射性肌緊張，故而讓患者在水浴中進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)療法也是基于此。

在水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí),患者周身處于水的阻力環(huán)境之中，動(dòng)作速度減慢，既利于患者訓(xùn)練姿勢調(diào)整能力，又能方便治療師準(zhǔn)確觀察患者姿勢，并及時(shí)糾正指導(dǎo)。研究表明[22]，溫水浴能夠緩解患者的下肢肌痙攣，加上水的浮力作用，患者更容易在水中實(shí)現(xiàn)早期站立和抗阻、步行等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)脊髓步行中樞模式發(fā)生器(central patern gennerator，CPG)的發(fā)生[23]。水中的靜水壓增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)的阻力，使下肢各個(gè)關(guān)節(jié)肌群得到了充分的鍛煉，增強(qiáng)了肌肉、韌帶的力量，促進(jìn)平衡能力的提高[24]。而這些治療比在陸地上進(jìn)行時(shí)間更早，更安全，更富娛樂性，也更加容易完成，所以水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有新奇性，能增加患者的參與度，激發(fā)自信心，有效縮減心理障礙期，更有利于患者積極參與其他康復(fù)治療，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)的盡早實(shí)現(xiàn)。在進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)療法時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①訓(xùn)練前需要對(duì)患者病情全面了解，進(jìn)行必要的安全檢查；②下水前交代注意事項(xiàng)，做好準(zhǔn)備活動(dòng)，避免發(fā)生溺水事件；③患者運(yùn)動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者病情、個(gè)體差異，個(gè)性化設(shè)計(jì)與調(diào)整。④水療訓(xùn)練完成后，及時(shí)擦干患者身上的水,觀察患者有無不良反應(yīng)；⑤患者轉(zhuǎn)移過程防止意外摔倒。

等速肌力測試，是一種較新的肌肉功能評(píng)價(jià)和訓(xùn)練技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練。峰力矩是在肌肉收縮過程中的最大力矩輸出，與角速度成反比，是等速肌力測試各參數(shù)中穩(wěn)定性最好、可信度最高的，被稱為等速肌力測試的黃金指標(biāo)[25-27]。當(dāng)患側(cè)肢體固定在等速測試儀上進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并固定運(yùn)動(dòng)的角速度，因此無論患者的肌張力如何變化，均不能產(chǎn)生加速度，只能使阻力矩輸出增加，測出肢體屈伸肌峰阻力矩，能定量反應(yīng)出肌肉運(yùn)動(dòng)的能力。本研究中認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是一個(gè)動(dòng)作肌群完成的，而非單塊肌肉，故在評(píng)定結(jié)果處表示的是肌群，同樣也提示我們?cè)谶M(jìn)行訓(xùn)練時(shí)應(yīng)更加注重功能動(dòng)作而非單塊肌肉能力。

綜上所述，本組研究顯示，水中康復(fù)療法聯(lián)合電針療法在提高下肢肌肉力量、降低痙攣程度及改善平衡能力等方面比常規(guī)康復(fù)療法更為有效，適于臨床推廣使用。

本研究亦存在以下不足：觀察時(shí)間為6周，研究結(jié)果僅能說明短期有效，其提高肌力、降低痙攣程度、改善平衡能力的長期效應(yīng)還有待進(jìn)一步研究，延長觀察時(shí)間，做好隨訪調(diào)查，探討幾種有效方法的聯(lián)合運(yùn)用來處理腦卒中后肌張力問題是本課題組今后研究的一個(gè)方向。