基于勝任力的多元化評(píng)價(jià)體系在風(fēng)濕科臨床實(shí)踐考核中的應(yīng)用

萬 偉，程漢利，徐茂錦，趙東寶

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力與素養(yǎng)的有效途徑，也是提高其醫(yī)療水平的基本手段。國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)在發(fā)表于《柳葉刀》的《21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告》中提出：第三代

醫(yī)學(xué)教育改革將是以勝任力為基礎(chǔ)的變革，其作用應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯，包括學(xué)院教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，幫助醫(yī)學(xué)教育回歸精英教育的本質(zhì)[1-3]。然而目前我國醫(yī)學(xué)院校在臨床實(shí)踐教學(xué)方面尚未建立完善的評(píng)價(jià)體系，傳統(tǒng)的筆試、病例分析等考核方式并不能真實(shí)全面地反映醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力。雖然僅以出科考試成績?yōu)橹鞯慕K結(jié)性評(píng)價(jià)模式已逐步向注重理論知識(shí)掌握情況、知識(shí)應(yīng)用及實(shí)操能力的形成性評(píng)價(jià)過渡，但缺乏科學(xué)的量化考核標(biāo)準(zhǔn)。隨著實(shí)習(xí)培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)等相關(guān)政策不斷出臺(tái)，我國醫(yī)學(xué)教育改革也進(jìn)入深水區(qū)，在培養(yǎng)模式與國際不斷接軌的同時(shí)我們逐漸認(rèn)識(shí)到：構(gòu)建全程量化的科學(xué)評(píng)價(jià)體系是提升教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展需求，作為國家第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地——我院風(fēng)濕科一直致力于臨床實(shí)踐教學(xué)模式改革和臨床實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，其中基于勝任力的多元化評(píng)價(jià)體系就是針對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)探索的評(píng)價(jià)體系之一，同時(shí)這一評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用能提高醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月在我院風(fēng)濕免疫科病房輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)員和接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師各10 人為研究對(duì)象，將其分為實(shí)習(xí)組和培訓(xùn)組，每組10 人。其中實(shí)習(xí)組男性6 人，女性4 人，平均年齡（21.5±1.5）歲；培訓(xùn)組男性3 人，女性7人，平均年齡（25.4±1.2）歲。

1.2 方法

兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的供八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用的《內(nèi)科學(xué)》以及《凱利風(fēng)濕病學(xué)》等教科書，選取“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“膝關(guān)節(jié)穿刺”章節(jié)作為本研究的臨床教學(xué)查房和臨床實(shí)踐考核內(nèi)容。兩組由同一個(gè)教師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)教學(xué)和指導(dǎo)，選用具有3 年以上臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的講師及以上級(jí)別的教員，要求其熟練掌握風(fēng)濕科臨床路徑、案例教學(xué)法以及本科室常見的臨床基本技能。將基于勝任力的多元化評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于教學(xué)查房和實(shí)踐考核。根據(jù)教學(xué)要求，圍繞考核病例，利用包含多個(gè)維度的量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行考核，具體包括迷你臨床評(píng)估練習(xí)（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）測(cè)評(píng)、病例匯報(bào)評(píng)價(jià)（Subjective/Objective Assessment Plan，SOAP）評(píng)估和操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩名教員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組打分，取兩位評(píng)卷教師給出的平均分為兩組學(xué)員的考試成績。使用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組出科考試成績進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果以（x±s）表示，以P＜0.05 為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

多元化評(píng)價(jià)體系中Mini-CEX 測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，培訓(xùn)組測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)高于實(shí)習(xí)組，兩組平均分均達(dá)到預(yù)期，無顯著性差異；以SOAP 方式評(píng)估兩組臨床思維，結(jié)果顯示，培訓(xùn)組學(xué)員得分高于實(shí)習(xí)組，差異具有顯著性；以DOPS 方式對(duì)兩組心電圖操作、各類穿刺情況進(jìn)行考核，結(jié)果顯示，兩組學(xué)員平均分均達(dá)到預(yù)期，培訓(xùn)組平均分高于實(shí)習(xí)組，差異有顯著性，詳見表1。

表1 兩組學(xué)員多元化評(píng)價(jià)結(jié)果比較（x±s，分）

3 討論

“勝任力”的概念由哈佛大學(xué)教授David McClelland 首次提出，勝任力是能將工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分開來的個(gè)人深層次特征，具體來說，包括職業(yè)、行為和戰(zhàn)略綜合3 個(gè)維度?；趧偃瘟Φ呐R床實(shí)踐考核可利用多種測(cè)量學(xué)和評(píng)估方法，對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力進(jìn)行連續(xù)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為此，引入多元化的兼具教學(xué)和考評(píng)功能的聯(lián)動(dòng)模式，如Mini-CEX+SOAP+DOPS等，形成結(jié)構(gòu)化的評(píng)價(jià)體系（Knows How+Shows How+Does），把臨床實(shí)踐能力作為評(píng)價(jià)未來醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)鍵指標(biāo)[4-7]。

3.1 基于Mini-CEX 的臨床基礎(chǔ)能力評(píng)估

Mini-CEX 是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）根據(jù)美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會(huì)對(duì)住院醫(yī)師的6 項(xiàng)核心能力要求而推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的工具，評(píng)估項(xiàng)目包括病史采集、體格檢查、醫(yī)患交流、臨床診治、整體表現(xiàn)等。其優(yōu)點(diǎn)在于可以較準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，有利于全面了解其醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)。這種兼具教學(xué)和考評(píng)功能的模式具備易操作等特點(diǎn)，考核成績能夠較為準(zhǔn)確地反映醫(yī)學(xué)生實(shí)際水平。

3.2 基于SOAP 的臨床思維能力評(píng)估

病例匯報(bào)評(píng)價(jià)（SOAP）是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，要求學(xué)生按照S-O-A-P 程序評(píng)價(jià)患者，包括主觀資料（Subjective，S），客觀資料（Objective，O），評(píng)估（Assessment，A）和計(jì)劃（Plan，P）4 個(gè)方面。SOAP 側(cè)重于對(duì)模擬病例的具體診療，且不一定是經(jīng)典病例。SOAP 的優(yōu)點(diǎn)是將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)與具體病患相聯(lián)系，能夠提高學(xué)生感性認(rèn)識(shí)、推理能力[8-13]。

3.3 基于DOPS 的臨床操作技能考核評(píng)估

英國皇家協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)的操作技能直接觀察（DOPS）即臨床教師針對(duì)學(xué)生臨床操作技能給予評(píng)估和反饋。通過4 輪以上的測(cè)評(píng)，基本上可以根據(jù)成績了解學(xué)生操作能力。DOPS 優(yōu)勢(shì)在于可實(shí)現(xiàn)一對(duì)一的雙向反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和不足，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)加以強(qiáng)化，使學(xué)員更好更快地適應(yīng)臨床工作。

從臨床實(shí)踐角度而言，對(duì)醫(yī)學(xué)生能力的評(píng)估是教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)控和輸出環(huán)節(jié)，開展基于勝任力的形成性評(píng)價(jià)，能夠增加考核過程中師生互動(dòng)，全面客觀地反映醫(yī)學(xué)生臨床能力，完善專業(yè)化的醫(yī)師培養(yǎng)體系。臨床實(shí)踐教學(xué)主要分為床旁教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)以及臨床技能模擬訓(xùn)練3 部分。目前床邊教學(xué)考核大多采用病歷書寫和筆試等終結(jié)性評(píng)價(jià)方式，缺乏師生實(shí)時(shí)互動(dòng)及反饋與醫(yī)患角色轉(zhuǎn)換等，這就等同于將重點(diǎn)回歸書本，忽略了形成性評(píng)價(jià)，難以對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)際臨床能力給予客觀全面的評(píng)估。在實(shí)踐過程中每一種測(cè)評(píng)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，國際上醫(yī)學(xué)教育者大多主張根據(jù)考核目的進(jìn)行多次測(cè)評(píng)，以期得到較為科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果。

本研究根據(jù)臨床實(shí)踐教學(xué)需求和特點(diǎn)，運(yùn)用Mini-CEX、SOAP 和DOPS 測(cè)評(píng)方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行全方位考核，以期得到較為可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果。將基于勝任力的多元化形成性評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于臨床實(shí)踐考核，可以更好地反映臨床實(shí)踐教學(xué)水平和學(xué)員能力，值得推廣應(yīng)用，對(duì)臨床教學(xué)改革具有深遠(yuǎn)意義。