北京市醫(yī)療用血短缺的成因及發(fā)展趨勢預測

李晨昕 滕五曉

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院，上海，200433

隨著醫(yī)療用血量持續(xù)增加，血液的供需矛盾日漸突出，包括北京市在內的許多大城市都相繼出現(xiàn)了較大的用血缺口，引發(fā)了公眾的恐慌情緒。從全球范圍來看，無償獻血是醫(yī)療用血的最主要來源，圍繞無償獻血的議題，國內外研究者從不同的領域進行了較為廣泛且深入的研究[1-9]。有學者從供需角度對醫(yī)療用血問題進行了探討[10-12]。從管理的角度對醫(yī)療用血相關的體制、制度以及對策方面的相關研究也是一個熱點[13-15]。本文從供需視角，建立因果關系的血液供應SD流圖模型，對北京市醫(yī)療用血未來的供需狀況進行模擬仿真預測，以揭示發(fā)展趨勢。分析北京市醫(yī)療用血供給不足的成因，提出了規(guī)避和紓解北京市醫(yī)療用血緊張的建議。

1 血液供應量預測的研究方法

由于血液供應量受實際需求量、獻血量、庫存量以及外部突發(fā)事件等因素的影響，數據的波動性大，預測難度大。考慮到血液供應量的長期趨勢變動、季節(jié)性變動、周期性變動以及不規(guī)則變動等與時間相關的因素，血液供應量預測大多采用時間序列法、加權馬爾可夫法和灰色預測模型等方法[16-22]。這些方法有助于血液供應量的預測，但都需要有足夠的樣本量。如果樣本量很小，則很難揭示未來的變化趨勢。此外，這些模型本質上屬于“黑箱”模型，不能有效地了解各因素之間的相互作用關系。

系統(tǒng)動力學(system dynamics，簡稱SD)仿真模型最早由美國麻省理工學院(MIT)的Forrester教授提出，該方法通過建立因果關系的反饋回路、系統(tǒng)動力學流圖以及仿真模型，進行仿真實驗，最終得到仿真預測趨勢圖。SD方法有助于發(fā)掘系統(tǒng)行為與內在機制之間的依賴關系，且具有對數據樣本的依賴性小(只需要給出仿真的初值和步長)的特點。該方法常被用于分析復雜社會系統(tǒng)的研究。適用于中長期、且因果關系較為復雜事物的發(fā)展前景預測。

通過建立供血SD流圖得到仿真曲線，可預測北京市未來若干年醫(yī)療用血供需的發(fā)展變化趨勢，提出相應的對策建議。

2 北京市血液供應的SD分析及發(fā)展趨勢預測

2.1 SD流圖模型的建立

血液供應的系統(tǒng)動力學(SD)涉及到血液中心、醫(yī)院、獻血者、患者以及政府等各方面，并可能受到獻血增長率、血液預訂率、血液供給率、氣候變化、重大災害以及政府政策等多因素的影響。將這些要素納入系統(tǒng)動力學框架體系中，有助于厘清各要素之間的關系，進而分析其相互作用。通過系統(tǒng)仿真，預測發(fā)展趨勢，以便及時進行預警和采取相應的管理措施(圖1)。

2.2 北京市供血發(fā)展趨勢的預測

根據血液供應的SD模型，通過仿真，得到了北京市獻血量和用血量的變化趨勢(圖2)。2015年后醫(yī)療用血供求關系出現(xiàn)了需求大于供給的情況。如果無外界干預，發(fā)展將持續(xù)下去，缺口有逐漸加大的趨勢。研究結果說明，北京市醫(yī)療用血正面臨著供需矛盾緊張的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。作為一個人口超過2000萬的國際超大城市，相關部門應采取必要的應急措施并提前做好預警規(guī)劃，規(guī)避“血荒”公共醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

3 北京市醫(yī)療用血短缺的成因

對北京市未來供血發(fā)展趨勢進行的SD仿真預測結果表明，用血量出現(xiàn)了明顯的供應缺口有以下幾個方面原因。

3.1 公眾無償獻血意愿不高，無償獻血量不能滿足日益增長的血液需求

血液是一種不易獲得、時效性高的特殊資源，需要廣大公眾積極參與。根據北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，近三年北京市無償獻血量呈逐年下降的趨勢：2015年采集血液總量為70.7萬單位，2016年為68.8萬單位，2017年為64.6萬單位。而互助獻血率卻逐年增加，2015年互助獻血率占采集血液總量的8.7%、2016年為12.8%。2017年則達到了20.9%。一旦取消互助獻血，用血缺口一時難以填補。劉曉麗等對北京地區(qū)公司職員無償獻血認知狀況進行調查后發(fā)現(xiàn)，公司職員中支持無償獻血的占77. 4%，被調查人群中獻過一次血的占32. 6%，獻血兩次及以上的僅占9.3%。說明有一部分民眾并不支持無償獻血工作，仍有很大的提升空間[23]。

圖1 血液供應SD流圖模型

圖2SD仿真預測趨勢圖

3.2 配置、協(xié)調及風險防御能力方面存在的問題

首先，缺乏確保血液供應的長效機制。法國等一些國家，血液由國家血液中心統(tǒng)籌調度，且可從國際市場進口血液制品。而中國對于血液調配的管控較為嚴格，除特殊血液制品外，基本上不從國際市場獲得血源。此外，中國實行的是血液屬地管理制度，按照2012年中華人民共和國衛(wèi)生部第85號《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十七條的規(guī)定，除非遇到重大事件，否則不會采用跨區(qū)域調劑血源。由于我國需血量和獻血量存在區(qū)域的差別，很容易造成資源配置的不足。如2018年2月份北京“血荒”發(fā)生之后，北京市原衛(wèi)計委聯(lián)系其他省份血液管理部門調劑調入血液，使用血缺口得以緩解[24]。

第二，供血系統(tǒng)中各主體之間缺乏協(xié)同。在供血系統(tǒng)中，政府改變互助獻血政策，對醫(yī)院的血存量產生了負面影響。由于無償獻血人群數量并沒有明顯增加，間接導致了血液存量減少。取消“開展互助獻血”的政策目的是為了打擊血頭，規(guī)范血液供應市場，但對取消互助獻血之后用血缺口大小以及受到影響的人群卻估計不足。醫(yī)院是直接面對患者的用血單位，也是政策制定環(huán)節(jié)中重要的利益相關方，但此政策文件下發(fā)前既沒有得到提前通知，也沒有在庫存數量和病患人數等方面進行溝通協(xié)調，這一系統(tǒng)中關鍵變量的更改顯著增加了供血系統(tǒng)的不穩(wěn)定性。

第三，我國目前尚未形成國家層面的血液供應保障預案。地方預案中也沒有針對不同的血液公共安全事件制定應急處置的流程和規(guī)范。通過對《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》(2005)和各大醫(yī)院的臨床用血緊急預案的分析發(fā)現(xiàn)，即使在已制定的各個層級的血液保障應急預案中，也存在主管部門不統(tǒng)一，應急反應分級不統(tǒng)一，標準不一致等問題，各地血液保障應急預案涉及的主管部門也不同，導致了供血系統(tǒng)風險防御能力低下。

3.3 受季節(jié)、氣候及人口流動因素的影響

血液的供應和需求極易受到天氣、季節(jié)以及人口流動等的影響。氣溫過高與過低都會導致獻血人群減少，美國冬季的幾次“血荒事件”幾乎都與惡劣天氣導致的采血車無法出門有關。2018年北京的供血短缺發(fā)生在春節(jié)期間，一方面天氣寒冷，獻血人群和采血機動車的數量都比平常少。另一方面，北京市無償獻血占比前三位的主力人群為職員、工人和學生(分別占比32.2%, 31.78%, 17.84%)[25]。在春節(jié)期間，他們中的相當一部分離京返鄉(xiāng)，不能為北京貢獻血源[26]。

春節(jié)期間是疾病和事故的多發(fā)時段，雖然獻血總量減少，但需血量卻并沒有減少。由于醫(yī)療資源在地域上分配的不平衡，北京醫(yī)療資源較周邊地區(qū)具有優(yōu)越性，在放假期間，有更多的患者云集到北京各大醫(yī)院，北京市的用血量增加比一般城市更為突出。

4 對策

4.1 加強公共政策的引導

以政府為主導的醫(yī)療用血管理政策對公共衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，是不可或缺的重要因素之一。但鑒于醫(yī)療用血管理政策的特殊性，并不能簡單地理解為再分配性政策，而應更多地理解為道德層面的政策。政策的實施通常會影響到政策目標群體或其他群體的生命，而生命的神圣性決定了公共衛(wèi)生政策的價值取向。因此，當政府有關部門在制定此類政策時，應多方循證，反復考量，并做好后備應急工作，最大限度地保障廣大公民的健康及生命安全，規(guī)避和預防出現(xiàn)醫(yī)療用血短缺和衛(wèi)生安全事件。

雖然通常無法通過人為手段控制天氣、氣候和重大突發(fā)事件的變化，但仍然可以在政策的執(zhí)行上采取循序漸進的改革方式。公共政策應該是在“制定-執(zhí)行-改進制定-再執(zhí)行”這樣一個漸進調試的過程中逐步推進，在取消“互助獻血”政策時，應先進行試點并征詢政策的利益相關者和專家的意見，循序推進，做好血液的儲備和調配的準備，使政策平穩(wěn)落地。

4.2 建立血液聯(lián)動保障機制

應盡快建立統(tǒng)一的供血發(fā)展合作框架。目前現(xiàn)存的血液屬地管理制度已不適合高流動，多變化的現(xiàn)代化社會。在我國醫(yī)療資源地域性分配不均的情況下，現(xiàn)行的一些管理制度更顯得捉襟見肘。2018年北京血供應不足事件說明，如能在發(fā)生前簡化行政審批的流程，實現(xiàn)跨區(qū)域調血，那么血供應不足的危機將在初期得到控制。目前，北京、天津、河北三地已開始實施采供血互通協(xié)作，三地將建立血液保障的省際調劑機制。為進一步建立全國性的血液聯(lián)動保障機制，開創(chuàng)了一個先例。血液聯(lián)動保障機制符合資源優(yōu)化配置的要求，是今后發(fā)展的必然趨勢。

4.3 加強各主體的多元參與和相互溝通

有效的公共安全管理不僅需要政府的介入，更需要各企事業(yè)單位的合作及廣大民眾的積極參與。血站、血液中心和醫(yī)療機構分別是血液供應和輸出的直接單位，掌握血液供應和需求情況的一手資料。應加速制定和完善以血站、血液中心以及醫(yī)療機構為基礎的信息平臺，推進資源的開發(fā)、整合及共享。搭建國家血液管理的大數據信息化平臺，為各部門提供快捷、準確的實時信息和統(tǒng)計分析數據。

4.4 從制度上保障血液的供應

制定國家層面上的血液安全保障專項預案及針對不同突發(fā)事件的血液應急保障指南，并形成常態(tài)機制，保證血液供給。如美國、法國、英國、澳大利亞和日本等發(fā)達國家，其采供血服務體系都采用了集中化的管理模式，在國家層面上實現(xiàn)技術標準和操作規(guī)程的統(tǒng)一，血液信息管理系統(tǒng)的全國聯(lián)網，保證平時和應急情況下臨床用血的充足和及時的供應[27]。我國供血應急響應系統(tǒng)在汶川地震和昆山“8.2” 爆炸事故時期發(fā)揮了較好的作用，跨區(qū)域調血保證了重大災害時期的血液供應，迅速緩解了用血壓力。但在2018年北京血供應不足事件中該制度響應遲緩，直至缺血已在各大醫(yī)院蔓延之后才啟動。面對我國目前供血地域性和結構性失衡的困境，有必要構建跨區(qū)域調血的常態(tài)化機制，從制度上保障血液的供應。

4.5 提高公眾的獻血意識，探索創(chuàng)新性激勵機制

血液總量的不足是導致血液供求矛盾的根本原因。為了提高公眾的獻血熱情，提高供血總量，一方面獻血機構應注意維護組織的公信力，并確保血液存儲安全，保證血液質量，提高獻血部門的公信力是提高獻血總量的前提條件。另一方面，應當加強宣傳，消除公眾“獻血有害健康”的錯誤認識，降低公眾對無償獻血感知的風險。開展獻血激勵機制，激發(fā)獻血者的榮譽感，“宣傳策劃力求有溫度、近角度、低姿態(tài)”。