焦點(diǎn)循環(huán)管理法在提升門(mén)診處方合理率中的應(yīng)用

黃麟杰，李聰，熊琳，朱軍，劉慧敏

作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 十堰 442008

戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家首先提出的，是進(jìn)行質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。品管圈是PDCA常見(jiàn)的管理方法，其通過(guò)自愿參與的原則把性質(zhì)相似的基層工作人員組成小圈。通過(guò)圈內(nèi)成員團(tuán)結(jié)合作，依據(jù)制定好活動(dòng)方案，最終達(dá)到解決問(wèn)題的目的為提改善工作環(huán)境、提升工作服務(wù)質(zhì)量及合理用藥水平，保證病人的用藥安全［1-2］。焦點(diǎn)循環(huán)管理法（FOCUS-PDCA）是一種新型的質(zhì)量管理工具，是傳統(tǒng)的PDCA方法的延伸與拓展，目前已經(jīng)逐漸由企業(yè)管理向醫(yī)院管理延伸［3-5］，已經(jīng)廣泛用于圍手術(shù)病人的管理［6］，護(hù)理管理［7］、藥品管理等多個(gè)方面［8-9］。門(mén)診的處方質(zhì)量與醫(yī)院的合理用藥息息相關(guān)，是醫(yī)學(xué)服務(wù)水平提升的重要研究課題。門(mén)診病人存在流動(dòng)性大、接觸時(shí)間短、依從性差等特點(diǎn)，提高門(mén)診處方的合理率既可以提高病人的就醫(yī)體驗(yàn)，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求。國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院通過(guò)FOCUS-PDCA管理法，建立品管圈，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院門(mén)診處方的干預(yù)，降低門(mén)診處方的不合理率。本研究對(duì)FOCUS-PDCA循環(huán)管理法改善門(mén)診處方合理率進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)門(mén)診處方不合理的主要因素，介紹質(zhì)量管理工具在提高醫(yī)療質(zhì)量的積極作用，為提高合理用藥水平、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升病人滿(mǎn)意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料系統(tǒng)隨機(jī)抽取國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院2015年1月和6月門(mén)診處方13 924張，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》和處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，對(duì)所有處方進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。采用FOCUS-PDCA循環(huán)法對(duì)管理前（2015年1月）和管理后（2015年6月）的處方的合理率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1F階段：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 門(mén)診是醫(yī)院服務(wù)的重要窗口，門(mén)診處方質(zhì)量與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、病人滿(mǎn)意度都息息相關(guān)。藥學(xué)部對(duì)2015年1月的處方質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，初步確定了門(mén)診處方合理率與等級(jí)評(píng)審的要求相比，存在一定的差距，具有明確的提升空間，確定為CQI（Continuous Quality Improvement）題目，即提高門(mén)診處方的合理率。

1.2.2O階段：組織建立 成立“門(mén)診處方改善小組”，建立品管圈，以臨床藥學(xué)室組長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，采取自愿報(bào)名的原則，選擇組員7名。確定整個(gè)的改善周期為6個(gè)月，組長(zhǎng)采用甘特圖進(jìn)行計(jì)劃擬定，制定活動(dòng)的方案、步驟等，并將工作職責(zé)根據(jù)圈員能力合理分配，明確每個(gè)步驟的活動(dòng)時(shí)間及相關(guān)責(zé)任人。每2周開(kāi)會(huì)1次，每次30 min，主要針對(duì)活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，研究解決方案。

1.2.3C階段：明確方向 依據(jù)國(guó)家和醫(yī)院的點(diǎn)評(píng)規(guī)范，對(duì)2015年1月的門(mén)診處方進(jìn)行調(diào)查分析，確定了處方不合理率排名前5的項(xiàng)目分別是用法不適宜、用量不適宜、用藥與診斷不符、處方缺少診斷、超長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)藥。采用魚(yú)骨圖對(duì)造成不合理處方的原因進(jìn)行分析，具體見(jiàn)圖1。

圖1 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2015年1月門(mén)診不合理處方原因分析

1.2.4U階段：方案解析 小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，魚(yú)骨圖分析法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面，找出不合理處方產(chǎn)生的原因，總結(jié)為以下7個(gè)方面：（1）醫(yī)師思想重視程度不夠，并沒(méi)有把處方合理率與提升醫(yī)療服務(wù)和病人滿(mǎn)意度聯(lián)系起來(lái)；（2）醫(yī)院對(duì)門(mén)診處方醫(yī)師開(kāi)具處方合理率考核不足；（3）醫(yī)師根據(jù)臨床情況實(shí)踐進(jìn)行超說(shuō)明書(shū)用藥但未進(jìn)行相應(yīng)的備案程序；（4）臨床藥師深入到臨床與醫(yī)師溝通的時(shí)間不足；（5）調(diào)劑藥師未能及時(shí)與開(kāi)具問(wèn)題醫(yī)師進(jìn)行有效溝通；（6）醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)有待加強(qiáng)；（7）醫(yī)師對(duì)有關(guān)藥學(xué)知識(shí)掌握不足（尤其是中成藥）。

1.2.5S階段：合理選擇 針對(duì)總結(jié)的問(wèn)題，小組成員通過(guò)討論，針對(duì)所有的問(wèn)題，制訂相應(yīng)的解決方案，如下：（1）積極開(kāi)展院內(nèi)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)的集中培訓(xùn)，明確不合理處方的類(lèi)型，積極解答醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行，明確特殊人群（老年人、慢性病、外地帶藥）處方的時(shí)長(zhǎng)，降低超長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)藥的處方數(shù)，提高醫(yī)師思想認(rèn)識(shí)，規(guī)范醫(yī)師的處方書(shū)寫(xiě)，減少處方缺項(xiàng)；（2）同醫(yī)務(wù)部積極合作，建立獎(jiǎng)懲制度，每月藥學(xué)部定期將抽查的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部根據(jù)情況對(duì)相關(guān)科室或個(gè)人進(jìn)行處罰，（如：誡勉談話(huà)等），并將相關(guān)結(jié)果進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)公示；（3）藥學(xué)部加強(qiáng)超說(shuō)明用藥相關(guān)流程的宣教，向臨床科室普及超說(shuō)明書(shū)用藥申報(bào)流程，藥學(xué)部定期對(duì)臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將結(jié)果反饋給臨床，促進(jìn)臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的申報(bào)，規(guī)范臨床合理用藥；（4）臨床藥師定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)和合理用藥相關(guān)信息，同時(shí)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，由月點(diǎn)評(píng)改為周點(diǎn)評(píng)，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)公布上網(wǎng)，督促醫(yī)師合理開(kāi)具處方；（5）藥師嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，遇到不合理處方及時(shí)與醫(yī)師溝通，并記錄在冊(cè)，若根據(jù)臨床實(shí)際情況，確需超常用藥，需醫(yī)師在處方上簽字，否則拒絕調(diào)配；（6）醫(yī)院引入合理用藥軟件，對(duì)不合理處方提前進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于缺項(xiàng)處方、用藥頻次不合理的處方，進(jìn)行事前干預(yù)，從技術(shù)上減少不合理處方的發(fā)生率；（7）收集藥品說(shuō)明書(shū)，建立本院的《藥品處方集》，安裝合理用藥軟件，方便醫(yī)師對(duì)不熟悉的藥品進(jìn)行查詢(xún)。

1.2.6P階段：合理計(jì)劃 藥學(xué)部與門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部采取聯(lián)合合作的模式，以臨床藥師為活動(dòng)的主干力量，全面提高醫(yī)院的門(mén)診處方質(zhì)量。降低超長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)藥，用藥與診斷不符，臨床診斷缺失，用法不適宜，用量不適宜5個(gè)方面的處方數(shù)。2015年1月的處方（改善前的處方）不合理量認(rèn)定為366張。根據(jù)收集的結(jié)果繪制柏拉圖［10-11］，柏拉圖的分布結(jié)果顯示，用量不適宜與用藥診斷不符總占比60.93%，是不合理處方的主要存在問(wèn)題，將此兩大問(wèn)題作為改善活動(dòng)的重點(diǎn)。小組建立品管圈，經(jīng)大家討論決定將圈能力定為85%，由此確定目標(biāo)值為176張/月。

1.2.7D階段：開(kāi)展實(shí)施 根據(jù)“1.2.5”確定措施，逐條進(jìn)行落實(shí)，建立完善組織體系，運(yùn)用信息系統(tǒng)減少人為錯(cuò)誤，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診處方合理的考核，充分發(fā)揮藥師的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)頻率和相關(guān)合理用藥的宣教頻次，規(guī)范臨床超說(shuō)明書(shū)用藥流程，建立完善醫(yī)院的處方集，并針對(duì)各個(gè)科室的常用藥物開(kāi)展專(zhuān)科的藥學(xué)培訓(xùn)與服務(wù)。

1.2.8C階段：定期檢查 門(mén)診處方改善小組每月開(kāi)展階段性總結(jié)會(huì)議，對(duì)于當(dāng)月中的處方的情況、存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)并商討解決方案，每周將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部，在周質(zhì)量例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，充分發(fā)揮藥師溝通紐帶作用，及時(shí)有效與醫(yī)師進(jìn)行溝通，保障計(jì)劃的可持續(xù)性。

1.2.9A階段：后期處理 通過(guò)第一輪的實(shí)施檢查，醫(yī)院的處方合理率已經(jīng)明顯提升，用量不適宜與用藥診斷不符的處方得到大幅度下降。小組成員通過(guò)總結(jié)、分析、討論，對(duì)已經(jīng)取得的成果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于未得到有效改善問(wèn)題提出新的整改方案，納入到下一輪PDCA循環(huán)中進(jìn)行改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 18.0軟件，對(duì)于干預(yù)前后的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05則表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FOCUS-PDCA實(shí)施前后門(mén)診處方合理率對(duì)比通過(guò)第一輪FOCUS-PDCA的管理，門(mén)診處方合理率得到有效改善，結(jié)果顯示用法不適宜、用量不適宜、缺少診斷處方、超長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)藥的處方、用藥與診斷不符處方數(shù)均得到明顯改善（P＜0.05）。

表1 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2015年1月份（干預(yù)前）和6月份（干預(yù)后）門(mén)診處方合理率的改善

2.2 無(wú)形成果通過(guò)品管圈活動(dòng)，成員從責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、積極配合、溝通交流、解決問(wèn)題能力、品管圈手法6個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并將評(píng)分結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2015年1月（干預(yù)前）和6月份（干預(yù)后）門(mén)診處方質(zhì)量管理無(wú)形成果評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

3 討論

FOCUS-PDCA是FOCUS與PDCA的合稱(chēng)，F(xiàn)OCUS注重分析過(guò)程，PDCA注重實(shí)施過(guò)程，與傳統(tǒng)的PD-CA相比，F(xiàn)OCUS通過(guò)對(duì)問(wèn)題的深入分析，全面的發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，積極尋找解決方案，PDCA在FOUCS的分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，詳細(xì)制定實(shí)施方案，并不斷修正，通過(guò)臨床藥師的溝通作用，取得了明顯的成效。本案例通過(guò)FOCUS過(guò)程發(fā)現(xiàn)各種不合理處方中用藥與診斷不符、超長(zhǎng)開(kāi)藥（大處方）和用藥用量不適宜的三類(lèi)問(wèn)題最為突出，針對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題深入分析，分別采用PDCA過(guò)程進(jìn)行改進(jìn)，取得顯著效果。

臨床藥師通過(guò)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)用藥與診斷不符的主要原因是許多老年病人存在多種疾病，需要跨專(zhuān)科開(kāi)藥，專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)非專(zhuān)科的診斷常會(huì)遺漏或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。為解決這一問(wèn)題，醫(yī)院成立多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診門(mén)診，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家坐診，既提高了門(mén)診的處方質(zhì)量，又避免了病人在不同專(zhuān)科間的頻繁進(jìn)出，提高了病人的滿(mǎn)意度。

FOCUS對(duì)于超長(zhǎng)開(kāi)藥進(jìn)行分析，總結(jié)原因如下：（1）外地病人開(kāi)藥；（2）老年慢性病病人開(kāi)藥；（3）醫(yī)師習(xí)慣；（4）病人要求，不愿意多跑。針對(duì)以上原因，藥師將以上問(wèn)題進(jìn)行了分類(lèi)，并提出了相應(yīng)的解決的方案，如針對(duì)外地病人，根據(jù)其具體情況，用藥時(shí)長(zhǎng)放寬至3個(gè)月，對(duì)于老年病人，慢性病的處方可適當(dāng)放寬至1個(gè)月，其他病人或普通疾病嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法的相關(guān)規(guī)定，即一般處方不超過(guò)7 d用量；同時(shí)對(duì)醫(yī)師加強(qiáng)處方管理辦法的宣傳和培訓(xùn)、對(duì)病人加強(qiáng)合理用藥宣講，改變醫(yī)師和病人的觀念；對(duì)于有特殊要求的病人，醫(yī)師須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，批準(zhǔn)后方可開(kāi)具等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的努力，超長(zhǎng)用藥處方的比例由2.13%降至0.65%。

而處方用法用量不適宜的原因主要有兩個(gè)：（1）醫(yī)院藥品品種較為繁多，部分醫(yī)師對(duì)于非專(zhuān)科藥品的用法用量不熟悉；（2）存在超說(shuō)明書(shū)用藥，且這一原因引起的用法用量不適宜占50%以上，超說(shuō)明用藥的存在與某些國(guó)內(nèi)藥品說(shuō)明書(shū)相對(duì)于學(xué)科發(fā)展滯后、個(gè)別醫(yī)師認(rèn)為劑量與藥效存在正相關(guān)性而忽略相應(yīng)的不良反應(yīng)和企業(yè)推廣藥物時(shí)推薦超說(shuō)明書(shū)用藥［12-14］均有關(guān)。而說(shuō)明書(shū)上的“遵醫(yī)囑”使用，也給了醫(yī)師超說(shuō)書(shū)用藥足夠理由。這些問(wèn)題在PDCA階段得到了解決。醫(yī)院通過(guò)引入合理用藥軟件系統(tǒng)，開(kāi)醫(yī)囑時(shí)提供說(shuō)明書(shū)查閱，幫助醫(yī)師避免不熟悉引起的用法用量不適宜。臨床藥師與相應(yīng)科室進(jìn)行溝通，明確超說(shuō)明書(shū)用藥是否為科室的常態(tài)用藥，并要求科室提交臨床證據(jù)，藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家論證投票、提交醫(yī)院倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療委員會(huì)審批，審批通過(guò)則進(jìn)行備案方可使用，并與病人簽訂超說(shuō)明用藥知情同意書(shū)；若審核未通過(guò)，則視為不合理處方。另外，藥學(xué)部對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥不定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，規(guī)范這種行為。

本次的實(shí)施過(guò)程中，處方的合理率由17.34%降至6.68%（P＜0.05），改進(jìn)效果顯著，但離等級(jí)評(píng)審細(xì)則中關(guān)于處方合理率達(dá)99%的要求仍存在一定差距，還有改善的空間。經(jīng)過(guò)這次活動(dòng)可以發(fā)現(xiàn)：把品管圈這種新穎的管理模式引入到醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中，通過(guò)FOCUS-PDCA循環(huán)，能顯著提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，為我院進(jìn)行三甲評(píng)審工作的開(kāi)展起到了促進(jìn)作用，也切實(shí)提高了醫(yī)院的管理水平。借助品管圈活動(dòng)，圈員們提高了溝通交流及解決問(wèn)題的能力、找到了展示自我才能的平臺(tái)，個(gè)體的綜合能力和自信心得到了提高；在圈員們的積極相互配合和協(xié)作下，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)的力量。藥學(xué)部準(zhǔn)備嘗試使用該方法，在慢性病用藥依從性管理、降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率等方面進(jìn)行實(shí)踐，進(jìn)一步提高藥學(xué)服務(wù)水平。