腸系膜上動脈栓塞的外科診治：18例報告

余超，何磊，丁丁，彭浩

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院）胃腸外科，安徽 合肥 230061

腸系膜上動脈栓塞是外科較為少見的急腹癥，該病早期臨床癥狀缺乏特異性表現(xiàn)，誤診率高，而一旦未能及時診治，死亡率極高。為提高對該疾病的早期診斷及治療水平，筆者對18例腸系膜上動脈栓塞的病人進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組18例病人選自2011年1月至2017年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院），男11例，女7例；年齡范圍為58～84歲，中位年齡70歲，年齡（70.2±7.6）歲。自發(fā)病至明確診斷時間范圍為6～65 h，平均23 h。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人對所受治療知情同意。

1.2 病史特點18例中15例有房顫病史，7例既往有風(fēng)濕性心臟病病史，6例有冠心病史，8例有高血壓、高血脂病史；2例曾有過下肢動脈栓塞病史，9例有腦血管病病史，1例伴有主動脈夾層（圖1）。

1.3 臨床表現(xiàn)所有病人均有劇烈腹痛，部分病人即使使用強鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、嗎啡，仍然效果不佳，10例伴有惡心嘔吐，12例伴腹脹，便血6例，體格檢查9例有明顯腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張。5例腸鳴音活躍，13例腸鳴音減弱或消失。7例診斷性腹穿抽出血性液體。

1.4 檢查方法（1）實驗室檢查：本組18例病人中，16例病人有白細(xì)胞升高，17例有中性粒細(xì)胞百分比升高。10例有凝血功能異常，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長以及D-二聚體升高等。4例病人出現(xiàn)肝腎功能不全。（2）影像學(xué)檢查：本研究中16例病人行腹部CT平掃檢查，其中11例行腹部增強CT或CT血管成像（CTA）檢查，10例發(fā)現(xiàn)腸管擴張，9例出現(xiàn)腹盆腔積液，1例出現(xiàn)少見的門靜脈積氣（圖2）。本研究中11例病人經(jīng)過增強CT或CTA確診，7例通過術(shù)中探查確診，術(shù)前確診率61%。

1.5 治療方法（1）非手術(shù)治療，4例病人，方法主要包括抗感染、低分子肝素抗凝治療，擴容、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持等。（2）手術(shù)治療，14例病人，方法為①術(shù)前處理：確診病人給予低分子肝素抗凝，罌粟堿擴血管治療，維持體內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，并積極抗感染治療，因該病預(yù)后差，死亡率高，積極與家屬溝通，如合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，應(yīng)迅速與相關(guān)科室會診討論，盡早手術(shù)。②手術(shù)方式：手術(shù)治療方式主要為腸系膜上動脈切開取栓（圖3）及壞死腸管切除。先探查腸系膜上動脈，了解栓塞部位，后行切開取栓，取栓后根據(jù)腸管血運及腸蠕動情況，決定腸切除的范圍。③術(shù)后處理方法：術(shù)后給予正規(guī)的抗感染、抗凝、擴血管治療，并監(jiān)測凝血功能。

2 治療結(jié)果

4例病人行非手術(shù)治療，其中1例因晚期腫瘤伴轉(zhuǎn)移，家屬拒絕手術(shù)，另外3例因病人高齡（均大于80歲），合并較多基礎(chǔ)疾病，一般情況差，病人家屬拒絕手術(shù)。手術(shù)殘留小腸腸管長度少于150 cm定義為廣泛腸切除，如殘留小腸大于150 cm定義為局部腸切除。在發(fā)病12 h內(nèi)手術(shù)的有6例，6例中無廣泛腸切除病人；術(shù)后均恢復(fù)良好出院。超過12 h手術(shù)的有8例，其中5例有廣泛腸切除，最嚴(yán)重的1例自屈氏韌帶下方約15 cm處至橫結(jié)腸中段全部壞死，行壞死小腸加右半結(jié)腸切除，術(shù)后2 d死亡。9例病人行一期腸切除吻合，其中1例廣泛腸切除病人術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，二次手術(shù)后因感染性休克死亡。5例行腸造口術(shù)，其中2例病人因腸管活性難以判斷，行疑似壞死腸管造瘺觀察，1例術(shù)后24 h行二次手術(shù)再次切除壞死腸管后造瘺，順利出院。術(shù)后短腸綜合征病人有2例。

3 討論

腸系膜上動脈栓塞診治最關(guān)鍵在于早診斷早治療，一旦出現(xiàn)誤診，或沒有及時處理，常常造成嚴(yán)重的后果［1-2］。要做到早期診斷，則需要對該病早期的臨床表現(xiàn)有充分的認(rèn)識。腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，因此，多數(shù)病人合并心血管系統(tǒng)疾病，尤其是房顫，楊冬山等［3］報道指出，腸系膜上動脈栓塞的病人，84%合并有房顫，本組研究18例病人中，有15例房顫病人，房顫發(fā)生率很高。因此在病史上應(yīng)該詢問病人有無合并心臟疾病，尤其是房顫病史。在早期的癥狀體征上應(yīng)特別注意癥狀體征分離的病人，即腹痛癥狀明顯，而腹部早期無明顯的壓痛及腹膜炎體征，當(dāng)疾病進展，發(fā)生腸壞死時，則會出現(xiàn)腹膜炎體征。Bergan等［4］1975年提出了診斷腸系膜上動脈栓塞的三聯(lián)征，包括突發(fā)上腹或臍周持續(xù)性劇烈疼痛，而無相應(yīng)的腹部體征；房顫及器質(zhì)性心臟?。晃改c排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉，腸鳴音早期亢進等）。所以對于房顫病人，突發(fā)劇烈的原因不明的腹痛，有癥狀體征分離的，要首先考慮到本病的可能。該病的實驗室檢查并無明顯特異性［5］，可以表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、凝血功能改變、D-二聚體升高等，一定程度上可以反映病人的病情嚴(yán)重程度。如果腹腔穿刺抽出不凝血，常提示有腸壞死。

影像學(xué)檢查是腸系膜動脈栓塞確診的主要方法，包括增強CT掃描、CTA及選擇性腸系膜上動脈血管造影，腸系膜上動脈閉塞或充盈缺損是本病最直接、最可靠的依據(jù)。選擇性腸系膜上動脈造影可以清楚的顯示栓塞的部位，側(cè)支循環(huán)的情況，但是該檢查為有創(chuàng)檢查，更重要的是可能會因為檢查費時，對于病情時間較長和有腸壞死的病人可能造成不利影響；而腹部增強CT及血管CTA特異度和靈敏度都較高，不僅能清楚顯示腸系膜血管情況，還能和其他急腹癥相鑒別，在該病的診斷上更具價值，本組病人主要依靠增強CT或CTA確診。龔曉虹等［6］認(rèn)為CT檢查安全、快速、準(zhǔn)確，是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的首選檢查方法。

門靜脈積氣是一種較少見的影像學(xué)表現(xiàn)，最常發(fā)生于急性腸系膜缺血性疾病中，也可以發(fā)生于腸道炎性疾病、移植物抗宿主病等。本研究中有1例病人出現(xiàn)了罕見的門靜脈積氣，門靜脈積氣發(fā)生原因主要包括［7-8］：腸黏膜發(fā)生破壞性改變，消化道內(nèi)壓力增高，產(chǎn)氣桿菌感染，主要機制常為腸黏膜損傷，腸屏障功能障礙，氣體進入豐富的黏膜下靜脈血管叢，經(jīng)腸系膜靜脈到達(dá)門靜脈系統(tǒng)。門靜脈和腸系膜上靜脈積氣可同時存在。門靜脈積氣需要與膽管疾病相鑒別，由于膽汁的流向是向肝門方向，膽管積氣的氣體常常位于肝門部區(qū)域，一般不會進入肝臟包膜下2 cm區(qū)域。而門靜脈的血流方向是離開肝門方向，積氣常分布于肝臟的邊緣部位。CT平掃可以清楚區(qū)別門靜脈內(nèi)積氣和膽管內(nèi)積氣，而增強掃描更能明確氣體是在增強的門靜脈系統(tǒng)內(nèi)，還是在增強的門靜脈旁的膽管內(nèi)。有研究表明，門靜脈積氣與腸缺血或者腸壞死密切相關(guān)，一旦出現(xiàn)門靜脈積氣，常常提示預(yù)后不佳［9］，本研究中一例門靜脈積氣病人，術(shù)前有腹膜炎體征，術(shù)中探查廣泛小腸壞死，術(shù)后死亡。

腸系膜上動脈栓塞病人非手術(shù)治療死亡率極高［10］，本研究4例病人行保守治療，均死亡，因此，一旦診斷明確，不建議行保守治療。手術(shù)是首選的治療方案，開腹動脈取栓或部分小腸切除術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的治療方法。該病病人大多高齡，心功能差或者基礎(chǔ)疾病多，麻醉和手術(shù)風(fēng)險大，在手術(shù)時機的把握上，一旦確診，應(yīng)盡早盡快積極手術(shù)治療，避免因手術(shù)和麻醉猶豫不決導(dǎo)致廣泛小腸壞死引起嚴(yán)重后果。外科治療的主要目的是切除壞死的小腸，去除栓子避免栓塞進一步發(fā)展導(dǎo)致更廣泛的腸壞死。術(shù)中注意：原則上應(yīng)該先切開腸系膜上動脈取栓，取栓成功后，再根據(jù)缺血腸管的血運恢復(fù)情況決定腸管的切除范圍。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死小腸腸管不多，可以擴大切除壞死腸管的范圍，切除壞死小腸上下15 cm腸管，確保殘留小腸活性，以免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，同時切除栓塞部分的腸系膜。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死腸管較多，則應(yīng)遵循損傷控制外科的理念［11］，對于較廣泛的可疑小腸壞死，可根據(jù)腸管顏色、腸蠕動情況、小腸切緣出血情況等判斷腸管活性，對可疑小腸行腸造口，注意觀察造口腸管的顏色和血運，24～36 h后再決定是否再次剖腹行壞死小腸切除。因為有二次手術(shù)的可能，應(yīng)積極與家屬溝通，交代病情，此為計劃內(nèi)再手術(shù)，取得家屬理解。病人術(shù)后給予低分子肝素抗凝、待進食后給予口服華法林抗凝治療，注意監(jiān)測凝血功能。有研究表明，腸缺血耐受時間為6～12 h［12］，一旦缺血超過12 h，小腸極易發(fā)生缺血壞死，隨著缺血時間延長，腸壞死的范圍也越大，死亡率越高。本研究中在發(fā)病12 h內(nèi)手術(shù)的病人均恢復(fù)良好出院，而超過12 h的病人有5例廣泛腸切除，2例死亡。因此及時診斷，早期手術(shù)治療是提高病人預(yù)后的重要因素。

腸系膜上動脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染性休克，心、腎功能不全，呼吸衰竭及多臟器功能衰竭，吻合口瘺、吻合口出血及短腸綜合征等。術(shù)前應(yīng)積極擴容，糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，防治急性腎功能衰竭，積極治療基礎(chǔ)疾病如心臟病等，應(yīng)用抗凝和擴張血管藥物，預(yù)防缺血的進一步發(fā)展。胃腸減壓、營養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后抗凝治療，密切檢測凝血功能及血流動力學(xué)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。恰當(dāng)而充分的圍手術(shù)期處理是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。

隨著我國人口的老齡化和心血管疾病的增加，腸系膜上動脈栓塞的發(fā)病率也有所上升，由于該病容易誤診，死亡率高，外科醫(yī)生應(yīng)提高該病的認(rèn)識，如果能夠早期診斷，及早治療，是可以明顯改善病人的預(yù)后的。

（本文圖1～3見插圖5-5）

圖1 腸系膜上動脈栓塞合并主動脈夾層

圖2 腸系膜上動脈栓塞病人門靜脈積氣

圖3 腸系膜上動脈栓塞病人腸系膜上動脈切開取栓