復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素分析

黃帝，馬木提江·阿巴拜克熱

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830011

肛瘺是一種常見的肛管疾病，是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，肛瘺不能自愈，一旦發(fā)病常須手術(shù)治療。在我國，肛瘺占整個肛門直腸疾病發(fā)病率的1.7%～3.6%［1］。復(fù)雜性肛瘺是指有2個或以上內(nèi)口或外口，有2條或以上瘺管、支管、盲管的肛瘺。肛瘺會嚴重影響病人的日常生活和工作，為了提高肛瘺診治的針對性和準確性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，有必要提高對肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺發(fā)病特點及復(fù)發(fā)危險因素的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科2012年1月至2017年1月住院手術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺358例的病人資料，通過醫(yī)院倫理委員會審核，電話告知病人后，獲得病人支持。排除肛裂所致皮下瘺、合并腸炎、潰瘍性肛瘺、結(jié)核性肛瘺、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病人等，對符合納入條件的病人進行隨訪收集一年內(nèi)是否復(fù)發(fā)。

1.2 臨床資料所有病例均符合2016 ASCRS肛周膿腫和肛瘺臨床診療指南中的診斷標準［2］。收集病人一般情況：年齡、性別，臨床情況：糖尿病史、肛瘺手術(shù)史、肛瘺位置（高位肛瘺為瘺管穿越肛管直腸環(huán)開口于上方）、內(nèi)口分布（左側(cè)2～4點，后方5～7點，右側(cè)8～10點，前方11～1點）、是否存在膿液等臨床資料，隨訪術(shù)后換藥時間及術(shù)后康復(fù)情況，分析以上資料是否影響術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.2.1手術(shù)方法 均行直腸指檢及肛門鏡檢查，必要時行肛周超聲或肛周MRI，明確內(nèi)口位置，臨床診斷明確為復(fù)雜性肛瘺；術(shù)前乳果糖口服液進行腸道準備，抗生素靜點一次預(yù)防感染；骶管麻醉下手術(shù)，左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，0.5%聚維酮碘消毒3次，術(shù)中采用肛瘺切開術(shù)或肛瘺切除術(shù)或肛瘺掛線術(shù)治療，止血海綿及油紗布填塞傷口。

1.2.2術(shù)后處理 每日常規(guī)換藥治療，0.5%聚維酮碘消毒傷口，康復(fù)新液紗條填塞傷口，抗生素靜點至術(shù)后第2天。常規(guī)換藥至傷口愈合，掛線病人必要時2～3周后二次緊線。

1.2.3復(fù)發(fā)判斷 隨訪期間如出現(xiàn)下列情況表明肛瘺復(fù)發(fā)：①1月后傷口或肛瘺外口仍未愈合；②出現(xiàn)新的外口；③局部再次出現(xiàn)與原發(fā)病灶相同的癥狀如紅腫、疼痛、腫塊、破潰、流膿等。上述情況之一結(jié)合?？茩z查及輔助檢查（經(jīng)直腸超聲和／或直腸MRI）證實。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)使用Excel 2007進行整理，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料服從正態(tài)分布的資料采用±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示。兩組計量資料比較服從正態(tài)分布的使用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，將單因素有意義的因素一起納入進行l(wèi)ogistic多因素分析。以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況本研究中共隨訪到296例住院手術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺病人的預(yù)后結(jié)局情況，隨訪率為82.68%，其中男183例，占61.82%，女113例，占38.18%；最大年齡為84歲，最小者為17歲，年齡（41.62±13.05）歲。296例中有51例發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.23%。

2.2 復(fù)雜性肛瘺病人復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析病人不同臨床病史特征情況的預(yù)后復(fù)發(fā)情況如表1所示。治愈病人年齡（40.83±12.50）歲，復(fù)發(fā)病人的年齡（45.42±14.98）歲，復(fù)發(fā)病人的年齡高于治愈病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.046，P＝0.045）；有糖尿病病人的預(yù)后復(fù)發(fā)率為24.71%，高于無糖尿病病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.673，P＝0.031）；有肛瘺手術(shù)史（χ2＝134.307，P＜0.001）、有肛瘺掛線史（χ2＝90.555，P＜0.001）和高位肛瘺（χ2＝7.044，P＝0.008）的預(yù)后復(fù)發(fā)率均高于其相對情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不同內(nèi)口位置的預(yù)后復(fù)發(fā)經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝59.116，P＜0.001）；病人的性別、手術(shù)方式和是否存在膿液對預(yù)后復(fù)發(fā)的影響經(jīng)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 復(fù)雜性肛瘺病人復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

2.3 復(fù)雜性肛瘺病人復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病史、肛瘺手術(shù)史、肛瘺掛線史、肛瘺位置和內(nèi)口位置對復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，遂進一步進行多因素分析；以預(yù)后是否復(fù)發(fā)為因變量，上述因素為自變量，變量賦值表如表2所示。logistic多因素分析結(jié)果如表3所示，結(jié)果顯示肛瘺手術(shù)史、肛瘺掛線史、肛瘺位置和內(nèi)口位置為影響復(fù)發(fā)的獨立影響因素；對于肛瘺手術(shù)史，有肛瘺手術(shù)史的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于無肛瘺手術(shù)史病人，OR＝20.345，95%CI為6.668～62.070；對于肛瘺掛線史，有掛線史的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于無掛線史的病人，OR＝7.679，95%CI為1.416～41.659；對于肛瘺位置，高位的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于低位，OR＝3.548，95%CI為1.299～9.696；對于內(nèi)口位置，左側(cè)和右側(cè)病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險均較高，OR值分別為10.106（1.458～70.051）和6.489（1.050～40.111）。病人的年齡和糖尿病史經(jīng)分析均不是復(fù)發(fā)的獨立影響因素，詳見表3。

表2 復(fù)雜性肛瘺病人復(fù)發(fā)影響因素的變量賦值表

表3 復(fù)雜性肛瘺病人復(fù)發(fā)影響因素的logistic多因素分析

3 討論

性別差異在較早的研究中被認為是肛瘺發(fā)病的重要因素，男性發(fā)病率明顯高于女性［3-4］，但在術(shù)后復(fù)發(fā)率上性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［5］。本研究中隨訪的296例肛瘺病人資料顯示，男女比例1.62∶1.00，男女病人術(shù)后復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)基本相符。肛瘺大多由于肛腺感染引起，青春期始，人體內(nèi)分泌系統(tǒng)逐漸成熟，腺體分泌旺盛，汗腺、肛腺等分泌物易堵塞腺管開口，引發(fā)感染，進而形成肛瘺，男性睪酮等雄性激素的分泌可能進一步加重肛腺感染的風(fēng)險。本研究中肛瘺好發(fā)于青年男性，可能與此有關(guān)。

年齡差異也是廣大肛腸科醫(yī)師認為的重要影響因素，國內(nèi)學(xué)者研究顯示，大多數(shù)的病人發(fā)病年齡在20～60歲之間［6］。Hamadani等［5］研究結(jié)果認為，大于40歲為肛瘺復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究中單因素分析結(jié)果與國內(nèi)外研究相符，復(fù)發(fā)年齡（45.42±14.98）歲，這可能與病人年齡升高，抵抗力下降且傷口愈合能力降低有關(guān)。

另一個值得關(guān)注的是糖尿病因素。一直以來人們普遍認為糖尿病病人由于血糖水平升高或控制不穩(wěn)定，受感染的概率也相應(yīng)上升，且一旦感染后，不容易控制，甚至導(dǎo)致反復(fù)感染。本研究中病人均使用椎管內(nèi)麻醉（骶管麻醉），在術(shù)前對血糖控制的要求不是十分嚴格，而且本研究中所有病人在圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)期間未對血糖水平進行密切監(jiān)測及控制，本研究中單因素分析中的糖尿病史是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素可能與此有關(guān)。

本研究失訪人數(shù)相對比較多，原因考慮如下①病人拒絕接受任何形式的隨訪：因反復(fù)復(fù)發(fā)，病人被迫多次手術(shù)痛苦從而對該醫(yī)院失去信心，拒絕接受電話及其他任何形式的一切隨訪；②觀察對象遷移：病人家庭住址或聯(lián)系方式變更而未被告知；③病歷系統(tǒng)信息缺失：醫(yī)院信息系統(tǒng)升級之前的原始紙質(zhì)病例中部分重要信息如病人家庭住址、聯(lián)系方式、聯(lián)系人信息的缺失，而無法做到隨訪；④其他原因：病人由于其他疾病原因或意外而死亡、失蹤等。雖然失訪數(shù)量偏多，但后續(xù)的研究中，研究組加以克服此種缺陷，盡力提高隨訪率及說服力。

對于肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，尤其是復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，目前只有少數(shù)較為深入的文獻研究。本研究顯示，糖尿病史、肛瘺手術(shù)史、肛瘺掛線史和高位肛瘺病人術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，不同內(nèi)口位置的復(fù)發(fā)也有差異；多因素分析顯示，高位肛瘺、肛瘺掛線史、肛瘺手術(shù)史和內(nèi)口位置是復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素，這與國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)基本相符［2-5］。

肛瘺的發(fā)病對病人及家屬均是一件費心勞力的事，術(shù)后的康復(fù)期也是尤其漫長，所以為減少術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，選擇合理的術(shù)式，注重操作細節(jié)尤為重要。①準確探查內(nèi)口位置：準確判定原發(fā)內(nèi)口的位置是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)前仔細檢查各個瘺管的走向，觸診結(jié)合探針、肛門指診及肛門鏡檢查進一步明確各個內(nèi)口的情況，必要時借助亞甲藍染色和造影技術(shù)等。如盲目手術(shù)，忽略內(nèi)口位置，或未完全明確內(nèi)口數(shù)量，將無法徹底清除導(dǎo)致肛瘺的感染源，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。②明確全部竇道的情況：復(fù)雜性肛瘺的管道往往縱橫交錯或有較高的內(nèi)口位置，易誤診為單純性肛瘺，術(shù)前和術(shù)中要完全清楚瘺管的深度、走行、病變范圍及與肛管直腸的關(guān)系，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。如在忽視竇道的情況下手術(shù)，易漏診、誤診復(fù)雜性肛瘺，甚至無法清除全部的竇道，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。③徹底清除內(nèi)口及原發(fā)病灶：徹底清除原發(fā)感染的肛竇、肛瓣、肛腺管及瘺管壁是根治肛瘺的關(guān)鍵。徹底清楚病灶雖然可能提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，但如未充分的擴創(chuàng)、搔刮敞開的瘺管和內(nèi)口，未徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管、肛門腺及瘺管壁周圍的炎性上皮細胞，易使腸道感染物經(jīng)內(nèi)口再次侵入，導(dǎo)致原發(fā)病灶感染擴散，致使反復(fù)發(fā)作。④進一步清除肛瘺分支及其瘺道：復(fù)雜性肛瘺管道常有支管和死腔，如未能徹底清除支管和死腔竇道，將使感染物及壞死組織殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。⑤正確選擇掛線位置：如在內(nèi)口位置、瘺管的走向及其二者的關(guān)系不明確時掛線，將不能達到徹底敞開內(nèi)口和瘺管的目的，使原發(fā)內(nèi)口殘留、管腔引流不充分，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

術(shù)中完善上述關(guān)鍵點，術(shù)后仍有可能導(dǎo)致組織壞死及細菌殘留，引起支管引流不暢，故術(shù)后加強切口護理，嚴格遵醫(yī)囑換藥、引流，避免假愈合、延遲愈合的發(fā)生也尤為重要。①保證切口引流通暢：肛周組織間液滲出較多、潮濕，易造成創(chuàng)面愈合緩慢或經(jīng)久不愈，也可致創(chuàng)面基底部粘連而形成假性愈合，引發(fā)重復(fù)感染致使復(fù)發(fā)，故保證切口引流通暢對減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要作用。②細致完善術(shù)后處理：復(fù)雜性肛瘺多為化膿性感染，一期手術(shù)后定期門診隨訪復(fù)查、按時換藥非常重要，建議整個隨訪過程需要4～8周甚至更長時間，直至創(chuàng)面基本愈合。③總結(jié)換藥技巧：嚴格遵守?zé)o菌原則，徹底清潔傷口，換藥過程中需定期用止血鉗或鑷子分離創(chuàng)口，避免假愈合。填塞紗條要到位，先從周圍支管引流口填塞，最后填塞主管，以保證肉芽組織從基底部生長，防止橋型粘連，故要對病人反復(fù)強調(diào)術(shù)后換藥的重要性，使其積極配合治療。