經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的效果

楊學(xué)軍 陳曉東 蔚辰強 舒高 梁鵬展

[摘要]目的 探討經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的效果。方法 選取我院2015年1月～2017年3月收治的35例退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（19例）與對照組（16例）。觀察組進行經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療，對照組進行傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)治療，比較兩組的治療效果[包括數(shù)字法疼痛評估法（NRS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）指數(shù)]、手術(shù)相關(guān)情況（包括術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況）。結(jié)果 觀察組治療后1個月、1年的NRS評分、ODI指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 退行性腰椎管狹窄癥治療中應(yīng)用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療安全有效，能有效緩解患者的相關(guān)癥狀。

[關(guān)鍵詞]退行性腰椎管狹窄癥;經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù);癥狀;效果

[中圖分類號] R684.7? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0062-03

腰椎管狹窄癥是因為脊柱處黃韌帶發(fā)生增厚增生、小關(guān)節(jié)增生向內(nèi)聚集、椎間盤突出、骨性退變等引起的腰椎中央管、神經(jīng)管、側(cè)隱窩狹窄，進而壓迫了脊柱中間神經(jīng)根，最終引起相關(guān)的神經(jīng)功能障礙[1]。退行性病變導(dǎo)致的腰椎管狹窄是最常見的類型，退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的治療方法有保守治療與手術(shù)治療，常用的手術(shù)治療方案是傳統(tǒng)后路椎板切除減壓術(shù)，其能有效減輕狹窄椎管內(nèi)的壓力，緩解相關(guān)癥狀，但是大量研究顯示，傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)破壞了腰椎的正常結(jié)構(gòu)，不利于脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后有可能出現(xiàn)脊柱融合失敗、腰椎不穩(wěn)等[2-4]。近年來微創(chuàng)技術(shù)在脊柱手術(shù)中得到推廣應(yīng)用，本研究旨在探討經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)對于DLSS的作用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年3月我院脊柱外科收治的35例DLSS患者作為觀察對象，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（19例）與對照組（16例）。觀察組中，男13例，女6例;年齡56.37～69.24歲，平均（60.24±5.71）歲;病程1～7年，平均（3.72±1.51）年;癥狀中，單側(cè)下肢癥狀者14例，雙側(cè)下肢癥狀者5例;病變部位中，L2～3 2例，L3～4 1例，L4～5 10例，L5～6 6例。對照組中，男11例，女5例;年齡53.11～68.41歲，平均（61.21±5.34）歲;病程0.5～8.0年，平均（4.67±1.34）年;癥狀中，單側(cè)下肢癥狀者13例，雙側(cè)下肢癥狀者3例;病變部位中，L2～3 1例，L3～4 1例，L4～5 9例，L5～6 5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎管狹窄;②患者均有不同程度的腰痛，可伴有間歇性跛行;③經(jīng)保守治療無效;④符合手術(shù)指征;⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管嚴(yán)重狹窄，出現(xiàn)腰椎滑脫;②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全;③躁動、精神異常等不能正常配合者;④既往腰椎骨折史、手術(shù)史;⑤病變類型屬于先天發(fā)育性腰椎管狹窄。兩組患者的年齡、性別、癥狀發(fā)生位置、椎管病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者給予傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)，CT下確定病變位置，患者取俯臥位，消毒，鋪洞巾;在病變位置于體表投影處進行4～7 cm長與中線縱行的手術(shù)切口;依次切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，分離癥狀側(cè)的骶棘肌，暴露椎板;切除部分椎板，骨蠟止血;切除黃韌帶增生組織及關(guān)節(jié)突;潛行擴大側(cè)隱窩，顯露神經(jīng)根;切除突出的椎間盤及椎體骨贅，注意保護神經(jīng)根;逐層縫合[5-7]。

觀察組患者給予經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療。硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，屈膝屈髖，消毒;C形臂X線機引導(dǎo)下利用18號穿刺針在病變部位椎間隙體表投影正中線旁的6～10 cm處進行經(jīng)皮穿刺，直達關(guān)節(jié)突表面;導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進入，拔除穿刺針，導(dǎo)棒經(jīng)導(dǎo)絲置入，放置孔內(nèi)鏡;抵達目標(biāo)部位，磨鉆磨除增生骨質(zhì)，髓核鉗輔助進行非骨性增生物質(zhì)的清除，其他致壓物利用射頻消融術(shù)清除;探查椎管內(nèi)容積;注入倍他米松;清理椎間盤突出部位;逐步退出器械;加壓包扎[8-10]。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的治療效果、手術(shù)相關(guān)情況，治療效果包括數(shù)字法疼痛評估法（numerical rating scale，NRS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）指數(shù)。NRS評分總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重;ODI指數(shù)分值越高功能障礙越嚴(yán)重。手術(shù)相關(guān)情況包括術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括手術(shù)切口感染、神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

治療前，兩組患者的NRS評分及ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后1個月及1年，兩組患者的NRS評分、ODI指數(shù)均較治療前有明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后1個月及1年的NRS評分、ODI指數(shù)較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)情況的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

根據(jù)病因不同，DLSS分為先天發(fā)育性及后天獲得性，前者較為少見，后者中最常見的是腰椎退行性病變引起的腰椎管狹窄。DLSS患者表現(xiàn)為逐漸加重的腰痛，在活動后可以緩解，但活動過久反而致使腰痛加劇。間歇性跛行是指患者行走較短距離時即會出現(xiàn)下肢乏力、酸脹、疼痛甚至步態(tài)不穩(wěn)等表現(xiàn)，休息后可緩解，再次行走時仍會疼痛，患者在行走過程中，人體不自覺地前傾，以緩解黃韌帶折疊、擴大椎管內(nèi)容積來減輕疼痛。腰椎管狹窄嚴(yán)重時，馬尾神經(jīng)受到壓迫，患者可出現(xiàn)會陰麻木、大小便失禁、性功能障礙等[11-12]。DLSS相關(guān)癥狀嚴(yán)重影響了患者的工作、家庭生活，降低了患者的生活質(zhì)量。

隨著全球經(jīng)濟的發(fā)展，各種高科技材料應(yīng)用于臨床，各類微創(chuàng)技術(shù)得到改進，逐漸發(fā)展成熟，脊柱微創(chuàng)技術(shù)同步發(fā)展。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)原型為脊柱內(nèi)鏡，應(yīng)用于腰椎間盤突出的治療后逐步進行相關(guān)技術(shù)的改進，發(fā)展為內(nèi)鏡技術(shù)等，擴大了適用范圍，具有更精確的靶向治療效果。隨著椎間孔鏡技術(shù)的完善，各類椎間盤突出均能得到良好的治療，其在有效進行椎間孔內(nèi)減壓后還能擴大椎間孔容積。逐級環(huán)踞系統(tǒng)的發(fā)明使器械及內(nèi)鏡能直接進入目標(biāo)椎管內(nèi)，減少了在椎間的探查與剝離過程[13-14]。一系列技術(shù)的發(fā)明、發(fā)展完善了經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)技術(shù)，在進行有效減壓后，最大程度上保留脊柱的正常結(jié)構(gòu)，減少韌帶、肌肉等分離時形成的創(chuàng)傷。

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)在操作過程中依據(jù)患者腰椎骨實際狹窄情況進行相應(yīng)的手術(shù)操作，對于狹窄位置于腰椎骨神經(jīng)根入口區(qū)的患者利用磨鉆磨除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面，以達到減壓效果;對于狹窄位置于腰椎骨神經(jīng)根中央?yún)^(qū)的患者，因相關(guān)神經(jīng)節(jié)位于該區(qū)，為有效解除神經(jīng)根的壓迫，需要進行精準(zhǔn)的切除減壓;對于狹窄位置于腰椎骨神經(jīng)根出口區(qū)的患者，切除關(guān)節(jié)突的外側(cè)面及關(guān)節(jié)突骨贅[15]。

本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)而言，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)的手術(shù)出血量更少（P<0.05），因手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短（P<0.05）。通過兩種不同的減壓術(shù)治療后，患者的疼痛及相關(guān)功能障礙均得到明顯改善（P<0.05），提示減壓術(shù)能有效解除病變腰椎間孔內(nèi)的狹窄，進而解除了神經(jīng)根的壓迫;兩組間的比較顯示，術(shù)后1個月及術(shù)后1年，觀察組患者的NRS評分及ODI指數(shù)均較對照組低，提示就長遠(yuǎn)效果觀察而言，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)依據(jù)病情有選擇地進行精準(zhǔn)減壓，減少了切除范圍，繼而減少了骨結(jié)構(gòu)的破壞，能更有效地緩解患者腰痛，減少功能障礙。在不良反應(yīng)比較方面，兩組的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與樣本量過少有關(guān)，還與比較項目限制有一定的關(guān)聯(lián)，延長觀察時間及增加樣本量的基礎(chǔ)上還可進行術(shù)后的脊柱融合情況及椎體失穩(wěn)的觀察。

綜上所述，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療能有效改善DLSS癥患者的疼痛、間歇性跛行等癥狀。

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（收稿日期：2018-11-07? 本文編輯：祁海文）