朱章志教授運(yùn)用辛開苦降法治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱驗(yàn)案一則

劉溫華 鄧斌 朱章志

[摘要] 糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，臨床以膀胱排空障礙、尿潴留、尿失禁等為主要表現(xiàn)，給患者的生活質(zhì)量造成較大影響。本文介紹確診的糖尿病神經(jīng)源性膀胱1例，患者主要表現(xiàn)為排尿困難，淋瀝不盡，無尿急尿痛，夜尿約半小時一行，伴小腹墜脹、心中煩悶、胃中嘈雜、燒心感等癥狀，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，癥狀均未明顯改善。朱章志教授運(yùn)用辛開苦降法，先調(diào)脾胃升降氣機(jī)，后兼溫陽補(bǔ)腎，寒熱并治。經(jīng)治療，患者上述癥狀基本消失。因此，治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱當(dāng)立足太陰之本，兼扶少陰元陽，以辛開苦降之法，寒熱并治，可見其效。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病神經(jīng)源性膀胱;消渴淋病;辛開苦降法;半夏瀉心湯

[中圖分類號] R587? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0177-03

糖尿病神經(jīng)源性膀胱（diabetic neurogenic bladder）是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，主要是由于長期高血糖狀態(tài)，自主神經(jīng)損害導(dǎo)致膀胱出現(xiàn)排空障礙、尿潴留、尿失禁等臨床表現(xiàn)，40%～85%的糖尿病患者可并發(fā)此癥[1]，給患者的日常生活造成較大的影響。而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對糖尿病神經(jīng)源性膀胱并無切實(shí)有效的治療方法[2]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)“勞淋”“癃閉”范疇，其發(fā)病多因消渴病遷延不愈所致[3]，其病位在膀胱，涉及多個臟腑，患者病情表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床中多從脾腎虧虛辨證，治療多以溫陽利水為法[4]。朱章志教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)人與學(xué)術(shù)帶頭人，從事《傷寒論》及糖尿病防治研究工作20余年，擅長運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說和仲景經(jīng)方治療內(nèi)分泌及代謝疾病，尤其是疑難雜癥方面屢有奇效。針對糖尿病神經(jīng)源性膀胱，朱章志教授在仲景六經(jīng)辨證論治原則的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代人的發(fā)病特點(diǎn)，運(yùn)用辛開苦降法治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱取得顯著療效。現(xiàn)介紹驗(yàn)案一則，以饗同道。

1 病例資料

患者，曾某，女，67歲，2018年4月29日初診。既往糖尿病病史15年。因“排尿困難2年余”于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診?？淘\：覺排尿困難，淋瀝不盡，量少而頻，泡沫尿，下腹脹痛，小便時伴小腹墜脹感，雙下肢冷麻，心中煩悶，郁郁不舒，神疲乏力，偶有胃脘部脹痛，胃中嘈雜，伴燒心感，腰背部濕冷、酸痛，口干不欲飲，納多，然食后胃脹不消，夜寐難安，大便偏稀爛，日1～2行。舌淡暗，苔薄黃，稍膩，脈弦滑。查尿常規(guī)尿糖2++，空腹血糖為13.7 mmol/L，排尿后膀胱彩超提示：殘余尿量150 mL。診斷為2型糖尿病、糖尿病神經(jīng)源性膀胱。中醫(yī)診斷為消渴淋病，辨證為寒熱錯雜證，膀胱氣化不利。方擬仲景之半夏瀉心湯加減。具體方藥如下：半夏15 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜15 g、甘草20 g、紅參10 g、白術(shù)15 g、附子12 g（先煎）、黃芪30 g、酒萸肉45 g、白芍30 g、桂枝10 g、麻黃8 g、細(xì)辛10 g、車前子15 g、生姜30 g。上方加足量水煎煮2 h至濃湯一碗（約250 mL），上下午分2次溫服，復(fù)渣，日1劑，連服7劑。囑患者忌生冷寒涼飲食，調(diào)暢情志，規(guī)律作息，避風(fēng)寒。

2018年5月16日二診：患者訴小便較前順暢，下腹冷痛墜脹感較前明顯減輕，夜尿次數(shù)減少，5～6次/夜，神疲乏力、胃脘部脹悶感減輕，噯氣，無反酸，腰背部仍有冷痛不適，偶有關(guān)節(jié)酸痛，納可，眠一般，大便全程溏爛，次數(shù)增多，日3～4行。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，去細(xì)辛、麻黃，加酒蓯蓉20 g、補(bǔ)骨脂20 g、獨(dú)活15 g、黃芪增至60 g、酒萸肉70 g。煎服法同前，隔日1劑，共8劑，半月服盡。

2018年6月30日三診：諸癥大減，小便較前順暢，夜尿次數(shù)明顯減少，已無心煩、胃脹等不適。彩超復(fù)查膀胱殘余尿量<100 mL。藥已中的，予守前方并增黃芪至80 g，連續(xù)服8劑鞏固。后患者再未來就診，隨訪患者訴小便淋瀝不盡已消失，腰背無濕冷酸痛。

2 討論

糖尿病神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)稱“消渴淋病”，乃因消渴病遷延不愈，脾腎虧虛所致氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，后加之膀胱氣化不利，水濕郁結(jié)于內(nèi)而化熱，以致小便不利或點(diǎn)滴不出[5]。消渴淋病雖病位在膀胱，涉及多個臟腑，張仲景于《金匱要略·消渴小便不利淋病》云“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，提出消渴淋病病因乃腎氣虛弱、陽氣衰微，首開“溫扶少陰”論治“消渴淋病”之先河，并為后世所推崇沿用[6-7]，然臨床收效甚微。

朱章志教授認(rèn)為消渴淋病的治療首先當(dāng)以治療原發(fā)之消渴病為主。消渴病以“三多一少”為主要臨床表現(xiàn)，消渴病的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)、氣機(jī)不利、脾虛胃熱密切相關(guān)，當(dāng)從脾胃論治[8-10]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱病機(jī)以腎陽虧虛為本，以脾虛胃熱為標(biāo)，兼三焦氣化不利、水濕內(nèi)停。小便不利，病位首先在腎與膀胱，為少陰腎經(jīng)所主。然《素問·六微旨大論》云“少陰之右，太陰治之”，故朱章志教授提出，治療消渴淋病當(dāng)從太陰、陽明入手，以“寒溫中適”為原則，以辛開苦降之法[11]，調(diào)暢中焦氣機(jī)，再以溫藥固后天之本溫煦下焦以利寒水，方可觀其效[12]。同時，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，腎陽不足，則膀胱氣化失司，小便不利，故而同時開太陽、利膀胱，可使少陰之邪從太陽之表而解[13-14]。

半夏瀉心湯出自漢代張仲景《傷寒雜病論》，乃辛開苦降法之代表方?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸瓣柮髦畯?fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！碧岢隽诵量鄡煞N不同性質(zhì)的藥物可相輔相成，相互協(xié)同以復(fù)陰陽[15-16]。半夏瀉心湯組方寒熱并用，可調(diào)脾胃之陰陽，辛開苦降可助脾升胃降，補(bǔ)瀉兼施可理脾胃虛實(shí)[17-18]。然而目前臨床上半夏瀉心湯多用于治療消化道疾病[19]，朱章志教授師古不泥，大膽創(chuàng)新，運(yùn)用半夏瀉心湯治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱在臨床實(shí)踐中頗有療效。方中以半夏為君，取其苦辛溫燥，可散結(jié)消痞、和胃降逆之功;臣以干姜之辛熱以溫中散寒，助君藥溫胃消痞以和陰，黃芩、黃連之苦寒泄熱開痞以和陽;陰陽并濟(jì)，溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，有溫脾清胃、溫陽泄熱、升清降濁、斡旋氣機(jī)之功，正中該患者寒熱錯雜之病機(jī)[20]。在此基礎(chǔ)上配以甘溫之白術(shù)、紅參、甘草、干姜、黃芪補(bǔ)脾而暖中焦，可增溫運(yùn)太陰之力而固后天之本。附子大辛大熱，可滌陰固陽;淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、酒蓯蓉等補(bǔ)益肝腎可固腎精;酒萸肉、白芍收斂陽氣以歸脾腎;桂枝、麻黃以借太陽之表而散水寒之邪，佐以生姜宣散流注于四肢之寒濕;細(xì)辛辛溫走竄，專搜閉絡(luò)之寒邪;澤瀉、豬苓、獨(dú)活則可逐寒水自下焦出;車前子可瀉熱利尿通淋。全方兼顧補(bǔ)虛瀉實(shí)，祛邪不傷正，補(bǔ)虛不留邪，溫燥不傷陰，瀉熱不損陽。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱作為糖尿病并發(fā)癥之一，其治療當(dāng)立足太陰之本，兼扶少陰元陽，以辛開苦降之法，寒熱并治，虛實(shí)同調(diào)，復(fù)脾胃升降氣機(jī)，以和臟腑。辛開苦降法在傷寒論條文中雖未提及可用于治療消渴淋病，但患者有心下痞而不舒、胃中嘈雜、多食不消等中焦寒熱錯雜的表現(xiàn)，依據(jù)中醫(yī)“異病同治”的觀點(diǎn)，可予辛開苦降法而解之。因此在疾病的治療中，回歸經(jīng)典，六經(jīng)辨證不可拘泥于一經(jīng)之變，不可管中窺豹，而應(yīng)該師古不泥古，立足于臨床與實(shí)踐，認(rèn)清疾病的本質(zhì)，分辨寒熱虛實(shí)，標(biāo)本同治，多經(jīng)同調(diào)，方可藥到病除。

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（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：張瑜杰）