MRS在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療前后中的應(yīng)用價(jià)值

朱 虹 肖 鋒 羅 偉 薛 峰 王月琴 王洪林 李云海*

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院放療科，上海 200240）

神經(jīng)膠質(zhì)瘤現(xiàn)今仍是預(yù)后很差的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，治療以外科手術(shù)為主，但其呈浸潤性生長，又多位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)比較重要的部位，很難對其進(jìn)行徹底切除[1]。為進(jìn)一步消除殘存腫瘤，放射治療是主要的輔助治療手段[2]。既往MRI用于腫瘤形態(tài)的判斷，但膠質(zhì)瘤屬于放射低度敏感的腫瘤，放療后短期復(fù)查MRI，常無明顯形態(tài)學(xué)變化。故本研究通過MRS分析腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)后殘留病灶或術(shù)后殘腔周圍可疑強(qiáng)化區(qū)域的放療前后代謝產(chǎn)物的變化，探討MRS判定放療近期療效的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年9月至2016年9月在我院行腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療的患者，均有術(shù)后切除病理證實(shí)，按WHO標(biāo)準(zhǔn)病理分級；術(shù)后存在明確的殘留病灶或術(shù)后殘腔周圍有可疑強(qiáng)化區(qū)域；既往無其他腦部腫瘤病史；分別在放療前、1周后行MRI平掃+增強(qiáng)+MRS檢查，定期隨訪。36例患者年齡為50（28～72）歲，其他一般資料見表1。

表1 36例患者的一般資料情況

1.2 檢查與治療方法

1.2.1 MRI、MRS檢查：患者在放療前、1周后使用西門子3.0T MAGNETOM Skyra磁共振儀進(jìn)行T1WI、T2WI掃描及T1WI增強(qiáng)掃描+MRS檢查。在工作站對MRI增強(qiáng)后橫斷面T1上定位感興趣區(qū)以及對側(cè)鏡像區(qū)對應(yīng)正常腦組織區(qū)，在腫瘤強(qiáng)化區(qū)和可疑強(qiáng)化邊緣區(qū)及對側(cè)正常腦組織區(qū)設(shè)置感興趣區(qū)域，分析獲得代謝圖、波譜圖、化學(xué)移位圖，獲得NAA、Cho、Cr波峰值，并計(jì)算Cho/NAA、Cho/Cr值。

1.2.2 放療方法：使用面模進(jìn)行頭部固定定位，CT連續(xù)薄層3 mm增強(qiáng)掃描，傳入Pinnacle三維計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫治療靶區(qū)：參照術(shù)前、術(shù)后的MRI片，靶區(qū)的勾畫參照指南[3]。三維計(jì)劃予調(diào)強(qiáng)技術(shù)，95%等劑量曲線包括PTV，采用6MV-X射線瓦里安直線加速器照射。放療同期口服替莫唑胺75 mg/m2增敏化療。

1.3 觀測指標(biāo)：分析患者PFS、OS，分析放療前、后術(shù)后殘留病灶或術(shù)腔周圍強(qiáng)化區(qū)域代謝物MRS中NAA、Cho、Cr及其Cho/NAA、Cho/Cr是否有變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存時(shí)間由手術(shù)日期開始算，到患者死亡或末次隨訪時(shí)間結(jié)束。PFS、OS的計(jì)算采用Kaplan-Meier法。

2 結(jié) 果

患者均在放療后3個(gè)月內(nèi)影像學(xué)評判療效，總緩解率占61.1%，疾病穩(wěn)定占38.9%，總中位PFS11.5個(gè)月，中位OS為23個(gè)月。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后瘤床強(qiáng)化區(qū)放療后Cho值較放療前有所下降[放療前（10.32±5.55），放療后（9.26±3.78），P=0.046]，Cho/NAA值有所下降[放療前（3.52±2.14），放療后（3.30±2.24），P=0.016）]，而NAA、Cr、Cho/Cr放療前后無明顯變化（P＞0.05）。對側(cè)對照正常腦組織放療前后Cho、NAA、Cr、Cho/Cr、Cho/NAA均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的42%[4]。成人高級別膠質(zhì)瘤的1年及5年生存率分別約為30%和13%[3]。手術(shù)作為主要的治療手段已被肯定，但其侵襲性生長方式是術(shù)后易復(fù)發(fā)的主要原因，需輔以放、化療。隨著磁共振技術(shù)發(fā)展，MRS應(yīng)用于膠質(zhì)瘤的診斷及治療評估中，其通過非損傷檢測活體組織內(nèi)能量代謝、生化改變以及特定化合物定量分析，獲得腫瘤代謝邊界。

本組研究基于膠質(zhì)瘤術(shù)后放療前、后MRI形態(tài)學(xué)變化較小，須經(jīng)過較長時(shí)間觀察后才能確定其療效，故通過對殘留腫瘤強(qiáng)化區(qū)或可疑強(qiáng)化邊緣區(qū)放療前后代謝化合物的定量分析，早期判斷放療療效很有必要。本組研究得出36例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療后瘤床強(qiáng)化區(qū)的Cho、Cho/NAA數(shù)值變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均有所下降（P值分別為0.046和0.016），考慮放療對腫瘤代謝活性有抑制作用，而其他項(xiàng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究發(fā)現(xiàn)Cho是細(xì)胞膜磷脂代謝中間產(chǎn)物，若濃度升高，表示腫瘤細(xì)胞增殖活躍，反之意味腫瘤增殖減弱，腫瘤對治療反應(yīng)可以Cho變化作為衡量標(biāo)準(zhǔn)[5]。Isobe等[6]比較腦膠質(zhì)瘤患者放療前、放療后MRS的代謝變化，發(fā)現(xiàn)放療后Cho、NAA、Cr下降，得出Cho是評估放療后早期反應(yīng)的有效標(biāo)志物。類似研究提示膠質(zhì)瘤放療后Cho、Cho/Cr、NAA/Cr值明顯較前下降，盡管MRI腫瘤的形態(tài)、大小未改變，但放療明顯抑制了腫瘤生長[7]。

本研究中Cho/NAA數(shù)值亦較放療前下降，Guo等[8]研究了18例膠質(zhì)瘤患者M(jìn)RS和組織病理學(xué)之間的對應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在高級別膠質(zhì)瘤中，更高的Cho/NAA對應(yīng)更高的MIB-1計(jì)數(shù)，Cho/NAA值為0.5、1.0、1.5和2.0時(shí)對應(yīng)相應(yīng)區(qū)域活檢標(biāo)本腫瘤浸潤的概率分別為0.38、0.60、0.79、0.90，認(rèn)為Cho/NAA和膠質(zhì)瘤的浸潤相關(guān)。國內(nèi)報(bào)道31例膠質(zhì)瘤患者在接受放療后，近側(cè)瘤周水腫區(qū)域的Cho/NAA較放療前下降[9]。

本研究中膠質(zhì)瘤MRS檢查中Cho、Cho/NAA值變化能顯示放療后的早期代謝變化，比MRI更早反映放療效果，值得臨床推廣運(yùn)用。