1例兒童巨大右房粘液瘤合并肺動(dòng)脈栓塞的圍術(shù)期護(hù)理

摘要：總結(jié)1例巨大右房粘液瘤合并肺動(dòng)脈栓塞患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。在密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，出入量的基礎(chǔ)上，針對(duì)疾病的不同階段，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理，患者疾病得到有效的治療，于術(shù)后7天出院。

關(guān)鍵詞：右房粘液瘤;栓塞;護(hù)理

心臟粘液瘤是一種少見(jiàn)的心臟原發(fā)良性腫瘤， 其發(fā)病率約為0.05% 〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 發(fā)生于左心房約 75%～ 80%， 右心房10%～ 20%， 雙心房、左右心室或多心腔 5%～ 10%。心房黏液瘤可以引起栓塞的并發(fā)癥，約占所有癥狀的30%一4 0 %_2 ;黏液瘤的碎片脫落，或黏液細(xì)胞所覆蓋的血栓性物質(zhì)脫落易隨血液流動(dòng)堵塞他處血管導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，弓I起周圍動(dòng)脈血管栓塞的癥狀;同時(shí)黏液瘤組織質(zhì)軟而脆，容易破碎、脫落后可引起體、肺循環(huán)栓塞表現(xiàn)，以腦栓塞多見(jiàn)幼兒巨大右房粘液瘤較為罕見(jiàn)，合并肺動(dòng)脈栓塞更為罕見(jiàn)。肺栓塞是指由于人體深靜脈血栓形成并發(fā)生脫落，脫落的栓子隨血流經(jīng)右心阻塞在肺動(dòng)脈及分支上，造成患者肺循環(huán)和呼吸功能障礙，輕者可無(wú)明顯癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓休克甚至猝死{2}，我科于2019年2月3號(hào)收治1例巨大右房粘液瘤合并肺動(dòng)脈栓塞的兒童，經(jīng)手術(shù)治療痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者男，10歲，因反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘3年，B超提示：右房粘液瘤6.6*4.0cm，附著于房間隔卵國(guó)窩前上方，基底寬2.0cm，隨心動(dòng)周期擺動(dòng)于右房與三尖瓣之間，部分粘液瘤脫落，右肺動(dòng)脈肺門(mén)部完全被粘液瘤堵塞，左下肺各基底段動(dòng)脈有粘液瘤栓塞，肺動(dòng)脈CT提示：右上肺前段肺動(dòng)脈栓塞。門(mén)診以：右房粘液瘤，肺動(dòng)脈栓塞收治入院。既往史：活動(dòng)后胸悶、氣喘3年，未引起重視。因患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，故緊急行：右心房腫瘤切除+肺動(dòng)脈取栓術(shù)+心表臨時(shí)起搏器安置術(shù)?；颊哂?019年2月11號(hào)痊愈出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前評(píng)估猝死分險(xiǎn)，做好急救預(yù)案

常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行猝死分險(xiǎn)評(píng)估，猝死風(fēng)險(xiǎn)很高，針對(duì)患者情況制定了全面細(xì)致的猝死分險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案：①加強(qiáng)人力配備。護(hù)士實(shí)行特級(jí)護(hù)理，密切關(guān)注患者神志、主訴、心律（率）、血壓的變化。②備好搶救用物：備好心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、多巴胺、腎上腺素、洛貝林、葡萄糖氯化鈉注射液。將搶救藥品、物品集中放于患者病室門(mén)口。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1活動(dòng)管理本例患者肺栓塞發(fā)生后急性期需絕對(duì)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。肢體采用按摩、被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2.2心理護(hù)理患兒年幼，來(lái)自農(nóng)村，平素怕見(jiàn)陌生人，加上注射、抽血等治療的影響，對(duì)穿白衣服的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生懼怕心理。針對(duì)這種情況，我們盡量多接近患兒，送一些漂亮的紙盒給患兒玩耍，和藹的態(tài)度及最佳的護(hù)理技術(shù)贏得患兒的好感，治療后及時(shí)地給予鼓勵(lì)和夸獎(jiǎng)，逐漸愿意接受并能主動(dòng)配合治療。在爭(zhēng)取患兒配合治療的同時(shí)，把手術(shù)的必要性向患兒母講清楚，陪其母親到其它房間，與心臟術(shù)后恢復(fù)期的患兒交談，當(dāng)她看到心臟術(shù)后的孩子也能和正常人一樣學(xué)習(xí)、生活時(shí)，更加堅(jiān)定了手術(shù)治療的信心，并能協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好患兒的思想工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 呼吸道護(hù)理體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)對(duì)肺功能有一定損害。此外，幼兒呼吸道短小及傷口疼痛均限制咳嗽反射。因而，加強(qiáng)呼吸道管理是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。該患兒系拔除氣管插管后回病房，立即予面罩吸氧，每2小時(shí)叩拍胸背部一次，鼓勵(lì)患兒深呼吸，作有效咳嗽。應(yīng)用慶大霉素4萬(wàn)糜蛋白藤5mg生理鹽水20ml，超聲霧化吸入，每日2次吸痰。喂服中藥蛇膽川貝液、鮮竹瀝，每日3次。留置胃管24小時(shí)，保持低負(fù)壓吸引，防止腹脹和嘔吐物嗆入氣管而引起吸入性肺炎。同時(shí)應(yīng)控制液體量，在保證水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡的條件下，以“寧少勿多”為原則，減輕心負(fù)荷。

2.3.2 電解質(zhì)監(jiān)測(cè)

體外循環(huán)后，患者極易出現(xiàn)低血鉀，低血鉀將導(dǎo)致心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌應(yīng)激性的改變，產(chǎn)生心律失常。故必須定時(shí)作電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量。本例患兒術(shù)后當(dāng)天曾出現(xiàn)低鉀，血鉀 2.8 毫當(dāng)量/升，經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀2.5克，口服補(bǔ)鉀 2.0 克后糾正。補(bǔ)鉀過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)尿量和反復(fù)測(cè)定血鉀結(jié)果來(lái)調(diào)整用鉀量，嚴(yán)防高鉀致心臟驟停。在補(bǔ)鉀的過(guò)程中，應(yīng)警惕液體外溢而造成局部組織壞死。同時(shí)也不應(yīng)忽視血鈉及其它電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)與調(diào)整。

2.3.3 病情觀察

（1） 心血管系統(tǒng)的觀察：右房粘液瘤影響三尖瓣功能，產(chǎn)生體靜瘀血，右心負(fù)荷增加。加之麻醉、體外循環(huán)及心臟手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后常出現(xiàn)各種心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。故術(shù)后應(yīng)備齊搶救藥品及設(shè)備。進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)記血壓一次，記錄每小時(shí)尿量，每2-4小時(shí)測(cè)記中心靜脈壓一次，及時(shí)了解心功能。心率過(guò)快過(guò)慢及心律紊亂均可產(chǎn)生心排出量減少，如術(shù)后低血壓、中心靜脈壓增高、尿量減少則是低心排的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取措施。 （2）注意栓塞發(fā)生：體外循環(huán)后有發(fā)生氣栓的可能。又因粘液瘤質(zhì)脆，雖然術(shù)中充分沖洗心腔，盡量清除脫落的腫

瘤組織，但仍要注意微栓子栓塞的可能。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意觀察有無(wú)神志不清、瞳孔變化、抽搐等情況及偏癱、失語(yǔ)等定位體征。 （3）體溫觀察：體溫對(duì)心血管功能的影響較大，故術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫， 1-2小時(shí)測(cè)記一次。術(shù)后初期，由于術(shù)中降溫的影響，體溫可能較低;術(shù)后早期，由于體外循環(huán)術(shù)后致熱變性蛋白或多肽物質(zhì)引起的反應(yīng)，體溫會(huì)逐漸上升。高溫使心率加快，心肌耗氧量增加。所以，術(shù)后初期，肛溫 38.C時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始給予物理降溫;高于38.5'C 時(shí)，可考慮應(yīng)用藥物降溫。本例患兒術(shù)后肛溫 38.2'C ，予冰袋置腋下、腹股溝等血管處6小時(shí)后體溫下降到 37. 5'C 以下。

3 小結(jié)

本病例實(shí)屬罕見(jiàn)，治療成功的原因是多方面的，在整個(gè)過(guò)程中，完善而周密的護(hù)理發(fā)揮了重要作用。通過(guò)護(hù)理這例患兒，我深深地體會(huì)到，護(hù)理工作絕不是簡(jiǎn)單地發(fā)發(fā)藥、打打針、機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的工作，而是要有一顆愛(ài)心，掌握豐富知識(shí)，才能做好病人心身整體的護(hù)理，才能滿足病人需要，保證病人以最佳身心狀態(tài)接受治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]董淑萍 .10kg以下幼兒先心病體外循環(huán)術(shù)后呼吸的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志1992 ， 8（11） ：21

[2]龔桂芝，劉曉莉，杜俊蘭.左心房粘液瘤手術(shù)前后的護(hù)理實(shí)用護(hù)理雜志，1992， 8（11）： 21