一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡致右下肢壞疽的個案護理

摘要：目的：探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）至右下肢壞疽的圍手術(shù)期護理要點，以指導(dǎo)臨床工作。方法 對一例RA合并SLE致壞疽的患者在術(shù)前做好創(chuàng)口皮膚護理、用藥護理、心理護理;截肢術(shù)后做好VSD系統(tǒng)的觀察及護理、留置尿管的護理、壓瘡護理、用藥護理、心理護理等，預(yù)防健側(cè)肢體壞疽的發(fā)生，同時做好藥物治療的護理及殘肢的功能鍛煉。結(jié)果 經(jīng)過合理的治療及護理后，患者順利進行手術(shù)，恢復(fù)良好并于術(shù)后28日出院。結(jié)論 應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉抗感染、丹參川芎嗪改善循環(huán)、地佐辛鎮(zhèn)痛等對癥支持治療RA合并SLE致壞疽的患者，同時密切觀察生命體征，雙下肢皮膚及水腫情況，預(yù)防截肢切口感染，做好負(fù)壓封閉引流護理及心理護理，可改善預(yù)后，使患者順利出院，重返社會。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;壞疽;截肢;圍手術(shù)期

1.臨床資料

患者一般情況及入院經(jīng)過：患者于8年前確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，間斷口服中藥治療，近3月來右下肢足趾潰爛疼痛，曾到多家醫(yī)院就診，予以抗感染、改善循環(huán)、止痛等對癥支持治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。1周來，出現(xiàn)雙下肢水腫，伴夜間胸悶氣喘， 2018年09月19日收治入院。起病以來，精神差，睡眠差，食欲差，大便每日1～2次，小便在使用利尿劑后每日約800mL，體力明顯下降?；颊咦园l(fā)病以來，出現(xiàn)雙下肢水腫，右下肢疼痛，夜間胸悶氣喘，精神差，食欲差，睡眠差。入院查體：T 36.3℃，P 77次/分，R 20次/分，BP 136/86mmHg，神清，精神差，輪椅推入病房，自動體位，頭顱形正，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜及全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率77次/分，律齊，未聞及病理性雜音，左足趾關(guān)節(jié)彎曲變形，僅存足大趾其余四趾已壞死潰爛且足底部可見潰瘍。雙下肢高度水腫，可見散在皮膚潰瘍，有黃綠色分泌物。血常規(guī)：紅細(xì)胞1.99×1012/L，血紅蛋白55g/L，血細(xì)胞壓積17.7%，血小板計數(shù)199×109/L，提示重度貧血;胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液伴臨近組織膨脹不全，提示肺部感染;心臟彩超提示升主動脈增寬，左房大，心包積液;雙下肢動脈彩超提示右下肢股淺動脈、腘動脈、脛動脈、肌間動脈完全充填，左足背動脈細(xì)小粥樣硬化斑塊形成。

2.護理

2.1 護理問題一

護理診斷：組織完整性受損，與患者右下肢壞疽、截肢有關(guān)。

護理措施：該患者右足足趾僅存足大趾，其余四趾已壞死潰爛且足底部可見潰瘍，雙下肢高度水腫，可見散在皮膚潰瘍且有黃綠色分泌物。遵醫(yī)囑每天壞疽部位換藥一次，換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作密切觀察皮膚狀況，注意清潔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染?；颊呦轮珴兲幏置谖锱囵B(yǎng)為奇異變形桿菌，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。鑒于患者合并癥較多，中醫(yī)科給予糖皮質(zhì)激素（地塞米松磷酸鈉注射液）進行治療。本例RA合并SLE患者極其容易感染，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)能夠有效預(yù)防切口處感染，促進切口肉芽組織生長，加速切口愈合。觀察創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚狀況，根據(jù)創(chuàng)面判斷VSD負(fù)壓的效果，正常的負(fù)壓引流效果可見VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，其內(nèi)引流管形態(tài)凸現(xiàn)，薄膜下有無積液;注意觀察創(chuàng)面有無持續(xù)性出血現(xiàn)象，敷料表面是否附著污穢、黏稠物而影響引流效果，必要時更換敷料;可在引流管與創(chuàng)緣皮膚之間用紗布進行有效襯墊，防止出現(xiàn)皮膚壓傷，觀察引流管的通暢情況，防止因分泌物過多、黏稠而發(fā)生引流管不暢或堵塞等情況，影響負(fù)壓引流效果的情況發(fā)生，并每日提醒患者注意患肢的擺放，以防引流管受壓。負(fù)壓封閉引流管上貼上管道標(biāo)識并給予固定貼將管道固定，防止管道滑脫。

2.2 護理問題二

護理診斷：疼痛，與患者有下肢壞疽、截肢有關(guān)。

護理措施：采用NRS和Faces評分法評估該患者為中度疼痛。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片口服，緩解患者疼痛，減少刺激，轉(zhuǎn)移患者注意力，以此來減少患者疼痛

2.3 護理問題三

護理診斷：軀體移動障礙，與患者雙下肢水腫，右下肢壞疽、截肢有關(guān)

護理措施：留置尿管后，注意觀察儲尿袋與導(dǎo)尿管銜接是否緊密，導(dǎo)尿管有無曲折、閉塞、壓迫、脫出，導(dǎo)尿管插入部位、深度及其周圍有無溢尿，儲尿袋內(nèi)尿液的性狀、顏色、量，尿袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平以下并加以固定，貼上管道標(biāo)識。保持外陰部的清潔干燥，防止尿液逆流引起感染，在病情允許情況下，囑患者多飲水，以稀釋尿液。教會患者鍛煉殘肢肌肉及關(guān)節(jié)功能，經(jīng)常進行按摩，牽拉殘端肌肉、皮膚等訓(xùn)練，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，為后期安裝義肢打下基礎(chǔ)。給患者講解活動的重要性，鼓勵病人使用健側(cè)肢體從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動，臥床期間協(xié)助病人生活護理，勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎，同時預(yù)防便秘，防止跌倒墜床。

3.討論：

3.1 注意預(yù)防下肢動脈血栓的形成：該患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)右下肢壞疽且并發(fā)癥較多，病情更加嚴(yán)重，且極易危及生命，護理難度較大，在護理過程中需加強對并發(fā)癥的觀察，積極配合會診專家進行護理。

3.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用：該患者與普通截肢患者的護理不同在于該患者應(yīng)用了負(fù)壓封閉引流技術(shù)。本例患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都是自身免疫性疾病，患者免疫能力較低，截肢術(shù)后極易造成切口處的感染。因此，該案例中為患者選擇負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠有效的預(yù)防切口處的感染，并且可以加速肉芽組織的生長，促進傷口恢復(fù)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)這種新的技術(shù)很適合該類患者的創(chuàng)口恢復(fù)，可以大大縮短患者的治療時間，促使患者早日康復(fù)。

參考文獻：

[1]周玉潔，楊美玲，張洪君， 等.壓瘡分期及其護理進展[J].中國護理管理，2014，（7）：683-686.

[2]張冠婕.護理干預(yù)對男性全麻后留置尿管患者蘇醒期躁動的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2013，（5）：948-949.