城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障一體化研究

(鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院 江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

一、“一體化”的基本涵義

城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化是指在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中，打破二元分割的桎梏，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的一體化醫(yī)療保障體系。具體來說，為了減小發(fā)展差距，對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)、安排，打破戶籍、身份、職業(yè)的限制，確保每個(gè)公民都能平等享有醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)一管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、合理分配保障資金、科學(xué)配置衛(wèi)生資源，最終建立一元化的醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、“一體化”的瓶頸分析

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大制度覆蓋率均已超過了98%[1]，初步實(shí)現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保障。我國的醫(yī)療保障在覆蓋面、公平性、補(bǔ)償機(jī)制上二元失衡，如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接刻不容緩。從全國試點(diǎn)來看，一些地方政府嘗試建立符合本地實(shí)際的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化模式，如神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療”、珠海的“三層次”醫(yī)療保險(xiǎn)、銀川的“同城待遇”制度等，這些本土化的保障模式為醫(yī)保制度并軌開創(chuàng)了先河。

經(jīng)過各試點(diǎn)的先行探索與實(shí)踐，在縮短城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距、減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面已初見成效。但為確保制度的平穩(wěn)銜接，最終建立一個(gè)相對(duì)完善的醫(yī)療保障體系，需要突破的瓶頸還很多。主要有以下“五大瓶頸”：一是制度設(shè)計(jì)分割化，統(tǒng)一政策難。按戶籍、職業(yè)、身份等來劃分醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬，使參保者無法根據(jù)自身承受力自主選擇。不同區(qū)域的制度內(nèi)容差別很大，籌資和補(bǔ)貼因地而異。醫(yī)療保障制度被人為地分割成若干個(gè)封閉、獨(dú)立的板塊，碎片化明顯。二是多部門分頭管理，體制銜接難。各項(xiàng)醫(yī)療保障制度自成體系、互不兼容，導(dǎo)致行政的“多元化”。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度由衛(wèi)生部門和社保部門分管，醫(yī)療救助制度由民政部門管理，各行其是，條塊分割，容易造成經(jīng)辦資源分散。三是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高，監(jiān)管防范難。由于缺乏相應(yīng)的立法支持，各責(zé)任主體的權(quán)利和義務(wù)模糊不清，難以保證基金安全。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，一旦基金供不應(yīng)求，易產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)。四是統(tǒng)籌層次普遍低，共濟(jì)能力差。我國的醫(yī)療保障制度以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，基金規(guī)模小，共濟(jì)能力差，重大疾病事件多發(fā)時(shí)難以抵御風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌后基金使用率也較低，參保人員受益不均。五是待遇設(shè)計(jì)不合理，無縫對(duì)接難。在重城輕鄉(xiāng)的背景下，政府的財(cái)政投入和政策方向向城市傾斜，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，值得重視的是“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口、失地農(nóng)民、農(nóng)民工這些人群的醫(yī)療保險(xiǎn)的續(xù)接問題亟待解決。

三、“一體化”的創(chuàng)新對(duì)策

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的建立是一項(xiàng)龐大、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要調(diào)整不同利益主體之間的關(guān)系，不可搞“大躍進(jìn)”方針，不能企圖一蹴而就。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的過程中會(huì)遇到各種問題，這些問題在不同程度上制約著城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程。為此，提出幾點(diǎn)相應(yīng)的對(duì)策：

(1)科學(xué)設(shè)計(jì)制度。摒棄按戶籍參保，打破城鄉(xiāng)界限，根據(jù)個(gè)人收入和能力選擇繳費(fèi)檔次，使參加醫(yī)保人員不受身份、地域、職業(yè)的限制，共享醫(yī)療改革發(fā)展成果。僅僅統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障模式是不夠的，還應(yīng)當(dāng)考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式，滿足居民對(duì)多樣化醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

(2)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，改變“多龍治水”的現(xiàn)象。革新信息管理系統(tǒng)，提高辦事效率。規(guī)范業(yè)務(wù)流程，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)經(jīng)辦管理，使管理更加簡捷高效。設(shè)立醫(yī)療保障績效評(píng)估部門，在專業(yè)化的基礎(chǔ)上推動(dòng)建立綜合性的管理體系，實(shí)現(xiàn)管理“集約化”。

(3)規(guī)范基金運(yùn)行。健全基金監(jiān)管機(jī)制，完善基金立法，使各責(zé)任主體明確承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)挪用和擠占基金，加大懲罰力度。此外，通過民間籌資、開征福利工薪稅等多種渠道保證社會(huì)保險(xiǎn)基金的增值和保值，減少基金流失。加強(qiáng)基金監(jiān)督，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)級(jí)，如存在“啃保”行為，暫停醫(yī)保資格。

(4)提高統(tǒng)籌層次。以個(gè)人和政府承受能力為杠桿，提高統(tǒng)籌層次和比例，以省為單位統(tǒng)籌。只有提高統(tǒng)籌層次，各地才有能力逐步提高報(bào)銷比例、降低報(bào)銷門檻。可以利用結(jié)余的城鎮(zhèn)醫(yī)?；穑{(diào)劑用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以同步提高城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次和報(bào)銷比例。

(5)加大財(cái)政投入。合理設(shè)定待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，逐步縮小不同人群、地區(qū)的差別,政府應(yīng)當(dāng)向農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域投入更多的財(cái)政資金。對(duì)于農(nóng)民工的保障問題，可以出臺(tái)地方性農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，再將農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。

四、“一體化”的路徑依賴

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是一個(gè)持久過程，總體思路是：分層次、分階段地進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)不同制度之間的漸進(jìn)式融合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的全面覆蓋。實(shí)現(xiàn)“一體化”，首先必須縮小城市和農(nóng)村醫(yī)療保障水平的差距，然后逐步實(shí)現(xiàn)“管理并軌，制度接軌，政策銜接”，有步驟、有層次地進(jìn)行，按照由“3+1”的制度模式過渡到“2+1”的模式，最后過渡到“1+1”的模式，實(shí)施“二步走”戰(zhàn)略，如圖1所示:

圖1 我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化路徑

第一步，合并居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。兩種制度合并具有可行性，一方面，在保障模式上，居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度都是個(gè)人自愿參加，政府主導(dǎo)，以保大病為主的合作共濟(jì)性醫(yī)療保險(xiǎn)，都是采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的繳費(fèi)方式。另一方面，城鎮(zhèn)的非正式就業(yè)者和無業(yè)者與農(nóng)村居民就業(yè)結(jié)構(gòu)相似，經(jīng)濟(jì)收入差距較小?；谝陨蟽牲c(diǎn)，可以將居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度先行并軌。實(shí)行統(tǒng)一政策，使不同參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠在不同地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)換，提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的可控性和靈活性。

第二步，統(tǒng)一居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。設(shè)立家庭統(tǒng)籌賬戶，以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一以城鎮(zhèn)居民身份來繳費(fèi)，保障資金的繳付由居民和政府共同承擔(dān)，對(duì)于就業(yè)人口，企業(yè)單位給予一定的補(bǔ)貼。由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，避免職能的重復(fù)交叉，設(shè)置同一個(gè)待遇償付水平，避免資源的重復(fù)浪費(fèi)。同時(shí)通過調(diào)節(jié)稅收，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，在短期內(nèi)稅收具有“保增長”之功[2]。