腹腔鏡射頻消融術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)治療小肝癌的療效對比研究

周善學(xué)，陳云杰，尹小斌，應(yīng)福明，馮雪峰

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波，315020；2.寧波市第二醫(yī)院)

我國肝細(xì)胞癌發(fā)病率居惡性腫瘤第4位[1]，死亡率居第3位[2]。肝癌外科手術(shù)要求完整切除腫瘤，同時最大限度地保留正常肝組織。同樣射頻消融要求完整消融腫瘤組織，同時消融腫瘤周圍0.5～1 cm的正常組織，這種類似于手術(shù)切除的原則能提高消融率、減少局部復(fù)發(fā)[3]。腹腔鏡手術(shù)具有局部創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，符合精準(zhǔn)外科、微創(chuàng)外科的趨勢。隨著設(shè)備的更新、技術(shù)的進(jìn)步，小肝癌行腹腔鏡切除或射頻消融的優(yōu)勢逐漸被肯定，手術(shù)量逐年上升。本研究選擇2011年1月至2015年5月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與寧波市第二醫(yī)院收治的87例小肝癌患者，對比分析腹腔鏡射頻消融術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)(參考2017年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范制定的原發(fā)性肝癌射頻消融適應(yīng)證)：首次確診的原發(fā)性肝癌；單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm；或腫瘤數(shù)量不超過3個、最大腫瘤直徑≤3 cm；無血管、膽管、鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)治療方法分為兩組，射頻組(n=42)行腹腔鏡射頻消融術(shù)，其中男33例，女9例；41～84歲；腫瘤單發(fā)31例，多發(fā)11例，其中10例為2枚病灶，1例為3枚病灶，共54枚瘤體；隆起于肝被膜14枚，靠近肝門部3枚，靠近膈肌16枚，靠近膽囊床9枚，靠近胃腸或心包12枚。切除組(n=45)行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，其中男35例，女10例，42～80歲；腫瘤單發(fā)35例，多發(fā)10例，均為2枚病灶，共55枚瘤體；單發(fā)腫瘤9例位于左肝外葉(Ⅱ、Ⅲ段)，13例位于左肝內(nèi)葉(Ⅳ段)，5例位于右肝前葉下段(Ⅴ段)，8例位于右肝后葉下段(Ⅵ段)；多發(fā)腫瘤7例均位于左半肝，1例均位于Ⅴ段，2例均位于Ⅵ段。兩組患者性別、腫瘤數(shù)量、肝功能Child-Pugh分級、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)肝功能分級(n)AB 腫瘤數(shù)量(n)單發(fā)多發(fā)射頻組33958.3±10.727153111切除組351059.5±10.431143510t/χ2值0.008-0.5300.2070.187P值0.9290.5980.6490.666

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除組 行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，患者取平臥位，采用氣管插管全麻，選擇臍周切口建立氣腹。置入腹腔鏡探查，上腹部合適部位建立3～4個操作孔(圖1)。游離肝臟、肝十二指腸韌帶并留置阻斷帶，根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否阻斷第一肝門。根據(jù)位置、肝硬化程度行解剖性肝葉、肝段或局部腫瘤切除術(shù)，放置腹腔引流管(圖2)。其中左外葉切除9例，左半肝切除11例，Ⅴ段切除1例，Ⅵ段切除2例，局部切除22例(左肝9例、右肝13例)。

1.2.2 消融組 采用腹腔鏡射頻消融術(shù)，患者取平臥位，采用氣管插管全麻，自臍周切口建立氣腹。腹腔鏡B超探查全肝，并定位腫瘤(圖3、圖4)。使用操作器械將腫瘤與鄰近臟器隔離。連接美國RITA射頻消融設(shè)備，溫度設(shè)定為105℃，功率250 W。B超監(jiān)控下射頻消融針尖經(jīng)過腫瘤中心置入腫瘤遠(yuǎn)端，逐步推進(jìn)內(nèi)套針，展開頂端傘狀分布的細(xì)針并包繞腫瘤。消融范圍需根據(jù)腫瘤大小設(shè)定，3 cm以內(nèi)腫瘤，需包含腫瘤及周圍1～2 cm正常組織，3～5 cm腫瘤需多點(diǎn)疊加消融或交叉消融(圖5)。通電達(dá)靶溫度后開始消融，消融結(jié)束后智能評估溫度達(dá)70℃。B超觀察凝固壞死范圍，覆蓋并超過腫瘤范圍后收針(圖6)。邊退針邊針道消融，直至退出皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后至出院前并發(fā)癥情況，包括高熱、膽道損傷、出血、腹腔感染等；記錄兩組術(shù)前與術(shù)后5 d ALT及AST，記錄兩組術(shù)前、術(shù)后2個月甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)；隨訪術(shù)后1年、3年無瘤生存率及總生存率。局部復(fù)發(fā)：消融區(qū)或切除區(qū)周圍肝組織內(nèi)有新發(fā)病灶。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)其他部位存在新發(fā)病灶。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝外新病灶。無瘤生存以影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上述復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶為事件終點(diǎn)，腫瘤殘留再次消融不作為事件終點(diǎn)。以患者死亡為總生存率事件終點(diǎn)。

圖1 腹腔鏡探查全肝并定位Ⅳ段腫瘤 圖2 Ⅳ段腫瘤局部切除后檢查創(chuàng)面

圖3 腹腔鏡B超探查肝臟 圖4 腹腔鏡B超定位腫瘤并測量直徑

圖5 射頻消融針消融腫瘤 圖6 消融結(jié)束B超評估消融效果

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況的比較 患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。射頻組術(shù)后住院時間短于切除組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(14.3%)低于切除組(37.8%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。射頻組6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中3例術(shù)后1個月復(fù)查增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，腫瘤邊緣消融不徹底，經(jīng)皮B超定位再次射頻消融。高熱1例，腹腔感染1例，肝膿腫1例，均予以抗生素治療后好轉(zhuǎn)。切除組17例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中高熱8例，腹腔感染5例，肝膿腫1例，予以更換抗生素后，11例好轉(zhuǎn)，3例腹腔感染患者出現(xiàn)腹腔包裹性積液，行B超定位腹腔穿刺置管引流術(shù)。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)腹腔大出血，急診再次腹腔鏡探查，行肝斷面血管結(jié)扎止血。膽道損傷2例，均為肝斷面小膽管膽汁滲漏，因術(shù)中放置引流管，引流通暢，延長置管時間?；颊呔樌鲈骸?/p>

2.2 兩組肝功能的比較 兩組術(shù)前血清ALT與AST水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，射頻組術(shù)后5 d血清ALT、AST水平低于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示腹腔鏡射頻消融術(shù)對肝功能的損害更小。見表3。

2.3 兩組AFP的比較 射頻組術(shù)前AFP升高27例，切除組升高33例，術(shù)后2個月復(fù)查，AFP濃度均降至正常水平。兩組同期相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥[n(%)]高熱(>39.0℃)膽道損傷腹腔出血腹腔感染腫瘤殘留肝膿腫總發(fā)生率射頻組6.7±1.11(2.4)001(2.4)3(7.1)1(2.4)6(14.3)切除組8.2±1.28(17.8)2(4.4)1(2.2)5(11.1)01(2.2)17(37.8)t/χ2值-6.146.165P值<0.0010.013

組別ALT術(shù)前術(shù)后第5天AST術(shù)前術(shù)后第5天射頻組52.5±18.056.7±15.853.6±22.957.1±17.2切除組48.5±17.4100.0±38.248.2±18.7105.0±41.5t值1.046-6.9721.217-7.1P值0.298<0.0010.227<0.001

組別術(shù)前術(shù)后2個月射頻組484.2±195.117.6±8.0切除組561.2±211.515.8±7.7t值-1.4510.904P值0.1520.37

2.4 兩組無瘤生存率與總生存率的比較 兩組治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，射頻組1年、3年無瘤生存率分別為76.19%與41.90%，1年、3年總生存率分別95.23%與59.01%。切除組1年、3年無瘤生存率分別為77.78%與45.47%，1年、3年總生存率分別為93.33%與61.11%；兩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。兩組患者無瘤生存率與總生存率曲線圖見圖7、圖8。

表5 兩組患者術(shù)后1年、3年無瘤生存率、總生存率的比較(%)

組別無瘤生存率1年3年總生存率1年3年射頻組76.1941.9095.2359.01切除組77.7845.4793.3361.11χ2值0.0810.1730.1220.107P值0.7750.6670.7270.744

圖7 兩組患者無瘤生存率曲線圖 圖8 兩組患者總生存率曲線圖

3 討 論

近年，隨著射頻消融技術(shù)的蓬勃發(fā)展，射頻消融治療小肝癌的地位明顯提高，被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一[4]。射頻消融的優(yōu)勢在于能原位治療腫瘤，使組織凝固性壞死；消融范圍精確，對正常肝組織影響小，可反復(fù)應(yīng)用；無肝臟切除創(chuàng)面，出血少；同時能激活機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫[5-6]；尤其適合高齡、基礎(chǔ)疾病多、肝硬化明顯、瘤體位置不理想等失去手術(shù)切除機(jī)會的患者。

我們利用腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，針對特殊部位肝癌采用不同輔助消融技巧，如鄰近膈肌、心包、胃腸等部位的腫瘤，腹腔鏡下游離肝周韌帶與組織，通過牽拉、按壓、抬舉肝臟或周圍組織等方法防止消融時損傷鄰近臟器；膽囊床附近的肝癌，3例行膽囊切除，6例游離部分膽囊床后再選擇消融，避免了膽囊穿孔；位于肝表面的腫瘤，通過腹腔鏡直視下選擇進(jìn)針點(diǎn)，同時觀察腫瘤的消融效果。結(jié)果顯示，腹腔鏡射頻消融組術(shù)后住院時間、ALT、AST及并發(fā)癥發(fā)生率均低于腹腔鏡手術(shù)切除組；兩組術(shù)前AFP明顯升高患者，術(shù)后2個月均降至正常。表明腹腔鏡射頻消融術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢，既彌補(bǔ)了經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療特殊部位肝癌的不足，又避免了因肝臟切除對機(jī)體的創(chuàng)傷，降低術(shù)后膽漏、出血、感染、肝衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

然而射頻消融與手術(shù)切除孰優(yōu)孰劣至今仍是熱門話題。許多專家認(rèn)為，雖然射頻消融較手術(shù)切除更安全，但腫瘤復(fù)發(fā)率、局部病灶進(jìn)展率卻高于手術(shù)切除[8]，外科根治性手術(shù)切除仍是肝癌的首選治療方案[9]。這些報(bào)道主要集中在經(jīng)皮射頻消融與開腹手術(shù)切除治療小肝癌的療效對比[10-11]。Machi等[12]認(rèn)為，多種因素可影響肝癌射頻消融的療效，如：(1)腫瘤較大，有效的射頻殺傷范圍難以完全覆蓋腫瘤；(2)定位不準(zhǔn)確，遺留腫瘤邊緣區(qū)，達(dá)不到消融范圍超過腫瘤邊緣0.5～1 cm的要求；(3)腫瘤靠近主要大血管，血流降溫作用使射頻療效降低；(4)腫瘤已侵犯大血管或癌栓已達(dá)腫瘤外區(qū)域的血管。

目前國際上公認(rèn)的最適合射頻消融的肝臟腫瘤大小為：(1)單個直徑≤3.0 cm；(2)數(shù)量≤3個，最大直徑≤3.0 cm[13]。于濤等[14]為102枚直徑≤3 cm的肝癌病灶行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮B超射頻消融，術(shù)后1個月復(fù)查，僅6枚腫瘤殘留，效果滿意。王建國等[15]對比分析了經(jīng)皮射頻消融及手術(shù)治療直徑<3 cm的原發(fā)性小肝癌，射頻組治療后1、2、3年總生存率分別為95.56%、86.67%、60.00%，與手術(shù)組的93.88%、79.60%、59.20%相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者1、2、3年腫瘤復(fù)發(fā)率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)于射頻消融治療直徑<3 cm與3～5 cm的原發(fā)性肝癌患者的總生存率與無瘤生存率意見并不一致，Bu等[16]認(rèn)為，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而部分學(xué)者指出，射頻消融的治療效果受肝臟惡性腫瘤體積的影響十分明顯，隨著腫瘤的增大，射頻消融完整消融率亦隨之降低。射頻消融可能僅對瘤體直徑<3 cm的病灶效果良好，對于直徑>3 cm的病灶無法保證完全壞死[17]。王鶴等[18]發(fā)現(xiàn)，射頻消融治療原發(fā)性小肝癌患者，病灶殘留率、5年復(fù)發(fā)率略高于手術(shù)患者，而5年生存率低于手術(shù)患者，原因可能與部分腫瘤直徑超過3 cm有關(guān)。本研究中，手術(shù)組術(shù)后隨訪無一例腫瘤殘留。而消融組術(shù)后1個月復(fù)查，3例有腫瘤殘留，均為腫瘤直徑超過3 cm的患者，考慮與瘤體較大且形態(tài)不規(guī)則、消融范圍未完全覆蓋瘤體有關(guān)。提示腫瘤超過3 cm可能降低完整消融率，但經(jīng)過再次消融仍能達(dá)到無腫瘤殘留。兩組患者1年、3年生存率及無瘤生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，針對直徑超過3 cm的腫瘤，以下方法有助于提高消融效果：如B超發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)動脈，先消融滋養(yǎng)動脈，再消融整個腫瘤；需重疊消融時，采取先深部后表淺、先外周后中心的原則。

筆者認(rèn)為，通過腹腔鏡B超精準(zhǔn)定位并實(shí)時引導(dǎo)消融針穿刺路徑，較大腫瘤使用傘狀擴(kuò)展的多極套針多點(diǎn)消融或交叉消融以保證足夠的消融邊界等方法，腹腔鏡射頻消融治療直徑5 cm以內(nèi)小肝癌的無瘤生存率與總體生存率能達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相近的水平，并具有創(chuàng)傷小、肝功能損害輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而腹腔鏡手術(shù)需解剖肝內(nèi)或肝外血管、膽管，手術(shù)難度及并發(fā)癥相對增多，取出標(biāo)本需擴(kuò)大手術(shù)切口。兩種微創(chuàng)方法相比，腹腔鏡射頻消融治療小肝癌更具優(yōu)勢。