青年女性甲狀腺良性腫瘤改良Miccoli手術(shù)的臨床療效分析

湯承輝，李學(xué)慶

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海，201100)

甲狀腺瘤是臨床常見病之一，多見于青年女性[1]。手術(shù)切除目前仍是治療甲狀腺瘤的首選方式，但傳統(tǒng)手術(shù)切口大、瘢痕較大，降低了美觀需求較高的青年女性的手術(shù)順應(yīng)性[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸發(fā)展與進(jìn)步，完全腔鏡低位小切口及基于小切口機(jī)械提吊腔室內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)(Miccoli術(shù)式)進(jìn)行建腔技術(shù)改良的Miccoli術(shù)式日漸推廣，其臨床治療效果、美容需求在青年女性人群中的均衡性值得深入探討與分析[3-4]。本文旨在分析改良Miccoli術(shù)式治療青年女性甲狀腺良性腫瘤患者的臨床效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 構(gòu)建前瞻性隊(duì)列，納入2017年1月至2018年5月我院診治的甲狀腺良性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診的良性甲狀腺瘤，最大直徑<4 cm，甲狀腺功能正常；(2)20～35歲女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頸部手術(shù)史、放療史；(2)合并心、肺、肝、腎功能不全，或其他影響機(jī)體免疫功能的疾病，如糖尿病、肝硬化、其他惡性腫瘤等；(3)妊娠婦女。共納入青年女性甲狀腺腫瘤患者108例，隨機(jī)分為觀察組(n=56，行改良Miccoli術(shù))與對照組(n=52，行小切口手術(shù))。

1.2 手術(shù)方法 改良Miccoli術(shù)式[3-4]：全麻，患者取平臥頸過伸體位，經(jīng)前下頸部正中2～2.5 cm單一切口入路，借助拉鉤提吊直接于帶狀肌下層次建腔，在30度腔鏡視野下施術(shù)，見圖1。采用順序式游離-凝閉-切斷法處理甲狀腺血管，切除病變。低位小切口甲狀腺切除術(shù)：全麻，患者取仰臥位，于前正中鎖骨上方做3～5 cm切口，切開中線分離帶狀肌后肉眼下操作，操作步驟同傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評分、引流量、術(shù)后3個(gè)月美容程度評分[6]及術(shù)后并發(fā)癥情況，包括出血、手足抽搐低血鈣等甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)、聲嘶嗆咳等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，美容評分分值為0～10分，得分越高患者術(shù)后恢復(fù)及美容效果越好，0～2分，手術(shù)疤痕攣縮，色素沉著較明顯；3～5分，吞咽動(dòng)作時(shí)局部皮膚不協(xié)調(diào)；6～8分，無疤痕攣縮，色素沉著較明顯；9～10分，無疤痕攣縮，色素沉著不明顯[6]。

圖1 改良Miccoli術(shù)式的切口及腔鏡下視野(30度)

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況 患者20～35歲，平均(27.42±4.92)歲，兩組患者年齡、腫瘤直徑、病理類型、腫瘤位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)中情況的比較 觀察組手術(shù)切口長度均低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別年齡(歲)腫瘤直徑(cm)病理類型(n)濾泡性腺瘤其他類型腫瘤位置(n)單側(cè)雙側(cè)觀察組27.35±4.922.99±1.4246104610對照組27.48±4.962.74±1.574111448t/χ2值 -0.130.230.180.12P值0.900.790.670.73

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長度(cm)觀察組63.05±10.7563.14±9.912.25±0.31對照組64.71±6.7766.64±10.353.92±0.55t值-1.24-1.62-28.73P值0.790.85<0.001

2.3 術(shù)后情況的比較 兩組各發(fā)生并發(fā)癥2例。對照組出現(xiàn)皮下瘀斑1例、術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退1例；觀察組出現(xiàn)皮下瘀斑2例；均經(jīng)對癥治療后癥狀消退。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第1天引流量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后24 h VAS評分、3個(gè)月美容評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別并發(fā)癥(n)第1 天引流量(mL)24 h VAS 評分住院時(shí)間(d)術(shù)后3個(gè)月美容評分觀察組228.00±1.012.73±0.133.59±0.287.99±1.19對照組230.11±2.953.75±0.523.65±0.852.53±0.24t/χ2值0.03-1.74-14.05-1.58-32.54P值0.930.76<0.0010.84<0.001

3 討 論

根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，近年我國甲狀腺疾病呈急劇上升態(tài)勢，一方面歸因于現(xiàn)代檢測技術(shù)的發(fā)展，可及早發(fā)現(xiàn)<0.5 mm的病灶。由于判斷標(biāo)準(zhǔn)的原因，大量小直徑的腫塊被發(fā)現(xiàn)，從而提高了疾病發(fā)病率；另一方面歸因于環(huán)境危險(xiǎn)因素的暴露增多，導(dǎo)致甲狀腺疾病高發(fā)。甲狀腺腫塊中，良性甲狀腺瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)高于甲狀腺癌，常見于青年女性，且多為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，單發(fā)性瘤具有更高的癌變風(fēng)險(xiǎn)[7]。

目前外科手術(shù)仍是甲狀腺瘤的首選治療方式，盡管通過手術(shù)可獲得較好預(yù)后，對壽命的影響較低，但傳統(tǒng)手術(shù)后患者頸部會(huì)遺留較長(5～8 cm)切口，在給患者帶來疼痛與較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，降低了患者個(gè)人美觀度、增加了其心理負(fù)擔(dān)[8]。研究顯示，術(shù)后頸部遺留的手術(shù)瘢痕降低了正處于婚育年齡青年女性患者的順應(yīng)性，從而拖延了病情，不利于個(gè)人與家庭的健康[9]。

隨著臨床醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，在傳統(tǒng)手術(shù)已無法滿足甲狀腺腫瘤患者身心需求的背景下，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)發(fā)展迅速，并成為頸部手術(shù)的必然趨勢。完全腔鏡下的甲狀腺外科手術(shù)僅在患者頸前做小切口，直視與腔鏡視野結(jié)合下完成手術(shù)操作，明顯縮短了患者的康復(fù)時(shí)間，有效減小切口長度，且不會(huì)對患者的頸前肌群產(chǎn)生損傷，能保留患者頸部肌群組織的完整性，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免傷害患者的頸部靜脈、淋巴回流，并滿足了患者一定程度上的外形美觀要求[10]。

低位小切口手術(shù)與改良Miccoli術(shù)式目前是應(yīng)用較多的術(shù)式。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，低位小切口手術(shù)與改良Miccoli術(shù)式的多項(xiàng)臨床指標(biāo)存在差異[11]。Miccoli手術(shù)作為新的微創(chuàng)術(shù)式自2002年引入我國，經(jīng)過多年的改進(jìn)后命名為改良Miccoli術(shù)。主要手術(shù)方式為在患者頸部做微小切口施術(shù)，經(jīng)多中心臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，改良Miccoli術(shù)具有效率高、術(shù)后美容效果好等特點(diǎn)。有研究分析了單中心改良Miccoli與小切口手術(shù)治療甲狀腺腺瘤的臨床效果，結(jié)果表明，改良Miccoli手術(shù)較小切口手術(shù)而言，具有更高的微創(chuàng)性與切口滿意度[8]。目前臨床甲狀腺外科改良Miccoli術(shù)式最常用的為經(jīng)上外側(cè)入路，多數(shù)研究結(jié)果表明，采用峽部入路改良Miccoli手術(shù)具有更好的臨床效果，原因主要在于峽部位置固定，術(shù)中容易尋找病灶，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。有學(xué)者研究了峽部入路與上外側(cè)入路在改良Miccoli手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，峽部入路能更好地幫助患者恢復(fù)[10]。本研究中，觀察組手術(shù)切口、術(shù)后24 h VAS評分、遠(yuǎn)期美觀程度均優(yōu)于對照組，而兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后第1天引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明改良Miccoli手術(shù)具有微創(chuàng)與美容的優(yōu)點(diǎn)，這與甲狀腺疾病微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新明顯相關(guān)，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用避免了盲區(qū)的操作，使患者術(shù)后疼痛程度減輕，具有更好的切口恢復(fù)效果。根據(jù)同類研究結(jié)果，改良Miccoli手術(shù)已比較成熟，與小切口手術(shù)相比，更具有切口小、創(chuàng)傷小、安全、有效、美觀的優(yōu)勢，能滿足青年女性日益增長的審美需求，有助于提高甲狀腺疾病高發(fā)人群的手術(shù)應(yīng)答率[4,12]。

在現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展的大背景下，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證爭議較大。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，腔鏡下小切口甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證為：(1)無頸部手術(shù)史、放療史及甲狀腺炎；(2)甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑不超過3.5～4.0 cm；(3)估計(jì)容積小于20～25 mL；禁忌證為甲狀腺癌[13]。Miccoli等認(rèn)為，其改良術(shù)式的適應(yīng)證為：(1)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，最大直徑<3 cm，估計(jì)甲狀腺容積<25 mL；(2)良性或低級濾泡性病變、低度惡性的乳頭狀腺癌，超過上述兩條范圍則為禁忌證[14]。目前Miccoli術(shù)式也存在手術(shù)難點(diǎn)，國內(nèi)外關(guān)于改良Miccoli術(shù)式的應(yīng)用較局限。本研究中改良Miccoli手術(shù)通過腔室技術(shù)、器械與手術(shù)方法的適應(yīng)性改造，其臨床實(shí)用性已得到明顯增強(qiáng)。與低位小切口手術(shù)相比，仍具有微創(chuàng)、安全、適應(yīng)證廣與操作相對簡便的優(yōu)點(diǎn)[12]。

綜上所述，改良Miccoli術(shù)式安全、有效，可滿足患者美觀需求，是青年女性甲狀腺良性腫瘤患者的優(yōu)選方案，在嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證與禁忌證的情況下，可進(jìn)行改良Miccoli術(shù)式的發(fā)展與創(chuàng)新、拓展其適應(yīng)范圍，使更多患者受益。