改良去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的臨床效果

王炳富，張汝鋒，吳敏

井研縣人民醫(yī)院外二科 （四川井研 613100）

大面積腦梗死是一種重癥腦梗死，發(fā)病率為（10～20）/10萬，約占腦梗死的10%。通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中[1]。該病起病急、進(jìn)展快，患者較普通腦梗死有更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦水腫癥狀，具有更高的致殘率與病死率?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作中，限于條件，患者入院后需盡早行病側(cè)的開顱減壓術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦梗死后腦水腫，減輕正常腦組織的受壓，改善血供，防止腦疝形成，改善患者預(yù)后。減壓手術(shù)方法分為標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)、改良去大骨瓣減壓術(shù)兩種，但哪種術(shù)式療效更好尚不清楚。本研究對(duì)上述兩種術(shù)式治療大面積腦梗死患者的臨床效果進(jìn)行探討分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2018年1月我院收治的110例大面積腦梗死患者，按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各55例。對(duì)照組男35例，女20例；年齡45～68歲，平均（56.5±5.4）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，其中3～5分16例，6～8分39例。試驗(yàn)組男34例，女21例；年齡46～69歲，平均（56.8±5.5）歲；入院時(shí)GCS 3～8分，其中3～5分17例，6～8分38例。兩組年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者入院后均經(jīng)常規(guī)詢問病史、體格檢查和急診頭顱CT掃描及動(dòng)態(tài)CT復(fù)查等方法明確診斷，其中CT影像顯示均以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死為主，且面積在50%以上，符合大面積腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合去骨瓣開顱減壓術(shù)手術(shù)指征。患者家屬或委托人均對(duì)病情和治療方法知悉，并簽署手術(shù)治療同意書。

1.2 治療方法

兩組入院后術(shù)前或術(shù)后給予內(nèi)科治療方法，基本治療原則為脫水、利尿藥物降顱內(nèi)壓，同時(shí)根據(jù)情況不同分別實(shí)施抗凝、溶栓、降血壓或鈣離子拮抗劑等治療，控制血糖及血壓，使其保持在合適范圍；采取預(yù)防性抗菌藥物、保持呼吸道通暢等對(duì)癥治療措施。

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，行氣管插管全身麻醉，體位取仰臥位，頭稍高并偏向健側(cè)，頸部不能有屈曲狀，根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT影像所顯示梗死區(qū)位置和范圍，行單側(cè)額顳頂部開顱，切口起自患側(cè)顴弓下（OM線上）耳屏前約1 cm，向上至耳郭后上方并上延至頂結(jié)節(jié)前1 cm,轉(zhuǎn)向頂部正中線相交前行，終于額部發(fā)際處，直接在顱骨表面剝離骨膜并翻轉(zhuǎn)頭皮瓣，于顳骨鱗部、額骨顴突處各鉆一孔，銑刀在顳骨、頂骨、額骨處鋸開，游離骨瓣，骨窗大小為10 cm×12 cm，在顱底側(cè)磨除和（或）咬除余下的顳骨鱗部至平顱中窩底止，咬除蝶骨嵴和部分額骨暴露顱前窩底，放射形切開硬腦膜減壓，減張縫合硬腦膜并懸吊，放置引流管后將頭皮組織逐層縫合。

試驗(yàn)組采用改良大骨瓣減壓術(shù)，麻醉方式、體位和切口同對(duì)照組，頭皮瓣與顳肌在帽狀腱膜下相剝離后翻轉(zhuǎn)，將顳肌完整從骨膜上剝離開，骨瓣成形的方式同對(duì)照組，骨窗大小12 cm×15 cm，將硬腦膜沿顱中窩和顱前窩底平行切開，余下部分仍然是放射形切開，并懸吊硬膜，仔細(xì)徹底止血，找到外側(cè)裂池用尖刀片切開蛛網(wǎng)膜至蛛網(wǎng)膜下腔，在術(shù)野內(nèi)，采用同樣方法切開多處蛛網(wǎng)膜，將顳肌瓣內(nèi)側(cè)黏附于蛛網(wǎng)膜表面，并與硬膜行減張縫合，硬膜下腔放置引流管后，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后患者入ICU繼續(xù)觀察治療，并及時(shí)復(fù)查頭部CT等。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

兩組術(shù)后均跟蹤隨訪6個(gè)月，并采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后情況。GOS分為5級(jí)，其中5級(jí)為恢復(fù)良好，即患者雖然存在輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活；4級(jí)為輕度殘疾，即患者有輕度殘疾但可獨(dú)立生活或能在保護(hù)下工作；3級(jí)為重度殘疾，即患者清醒，但有明顯殘疾情況，并且日常生活需照料；2級(jí)為植物生存，即患者僅有最小反應(yīng)，但多長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)；1級(jí)為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較（例）

3 討論

腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，是重要的致殘、致死原因[2]。大面積腦梗死主要是由栓子或脫離血栓完全阻塞頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干且未完全建立側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致受血供區(qū)腦組織缺血缺氧所致。腦梗死發(fā)病早期因梗死區(qū)組織缺血缺氧導(dǎo)致血管的完整性遭到破壞，血腦屏障功能受損，發(fā)生血管源性腦水腫，大面積腦梗死引起急性腦腫脹、腦水腫，在外側(cè)裂區(qū)會(huì)造成側(cè)裂靜脈的回流障礙，在中央溝同樣引起中央靜脈回流障礙，加劇大腦的水腫，形成惡性循環(huán)，從而對(duì)腦中線結(jié)構(gòu)產(chǎn)生垂直壓力，可形成急性幕上腦疝，導(dǎo)致病情急劇加重，嚴(yán)重影響患者的健康和生命，預(yù)后極差[3-4]。

據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦意見，急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。急性期一般指發(fā)病在2周內(nèi)。診斷可根據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性的神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面的神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血及其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。大面積腦梗死患者治療方面，若采取單純的內(nèi)科方法治療，有研究報(bào)道病死率高達(dá)80%，原因是腦梗死后，腦細(xì)胞發(fā)生水腫變性壞死，顱內(nèi)壓增高，腦血流量明顯減少，隨著腦水腫的加重，顱內(nèi)壓會(huì)相應(yīng)持續(xù)增高，進(jìn)一步加劇腦缺血、缺氧，可導(dǎo)致新的腦梗死灶的出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)，而傳統(tǒng)的脫水劑等對(duì)腦水腫的控制效果有限，因此，對(duì)于嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓，內(nèi)科脫水、降顱內(nèi)壓治療效果不佳且無手術(shù)禁忌證患者，考慮去骨瓣減壓術(shù)，目前比較公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證是：（1）患者經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效，病情危重，處于腦疝的前期或早期；（2）腦CT示有大面積的腦梗死、腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm；（3）顱內(nèi)壓≥270 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）；（4）年齡≤70歲；（5）排除其他系統(tǒng)疾病[5-6]。去骨瓣減壓術(shù)的好處是：（1）直接擴(kuò)大顱腔的容積，能有效降低顱內(nèi)壓；（2）減輕梗死區(qū)腫脹組織對(duì)正常腦組織的壓迫和擠壓作用，并預(yù)防和減少腦疝發(fā)生；（3）提高腦灌注，改善腦血供，改善患者預(yù)后。

改良去大骨瓣減壓術(shù)不僅保留了傳統(tǒng)手術(shù)中對(duì)于前顱窩、中顱窩底的處理，而且較標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)有以下好處：（1）擴(kuò)大了顱腔的容積，充分減壓；（2）硬腦膜沿顱底平行切開，余下呈放射性切開，有利于腦組織的向外膨且解除硬膜對(duì)腦表面血管壓迫；（3）外側(cè)裂池及其他部位蛛網(wǎng)膜切開且與顳肌充分密切接觸后，同樣能緩解對(duì)腦表面血管的壓迫，有利于血循環(huán)，同時(shí)有利于新的側(cè)支循環(huán)建立，改善對(duì)缺血區(qū)的供血，改善患者的預(yù)后。Arac等[7]認(rèn)為，采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的效果優(yōu)于采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)。本研究結(jié)果也表明，改良去大骨瓣減壓術(shù)在降低大面積腦梗死患者的病死率、致殘率，改善患者功能預(yù)后方面有較好的優(yōu)勢(shì)，且該技術(shù)簡(jiǎn)單易掌握。