基于代謝性疾病管理中心平臺(tái)健康教育在出院后2 型糖尿病患者中的應(yīng)用*

林嘉敏，肖柳紅，張舒婷，李蕊，陳虹羽，羅卓章，余桂芳，裴劍浩

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院1 內(nèi)分泌科；2 護(hù)理部，廣東佛山，528251； 3 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所內(nèi)分泌科，廣東廣州，510080）

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加速，我國(guó)2 型糖尿病的患病率呈不斷上升趨勢(shì)。2013年我國(guó)18 歲及以上成人的糖尿病患病率達(dá)到10.4%［1］。研究報(bào)道［2］，接受治療的成人糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率不足40%。調(diào)查顯示［3］，僅有47.7%的出院后2 型糖尿病患者能夠良好控制血糖水平。血糖控制不理想主要與患者自我管理行為相關(guān)［3-4］。目前，出院后2 型糖尿病患者的健康教育主要采取電話回訪、健康講座和發(fā)放宣傳冊(cè)等方式，單向的知識(shí)灌輸，往往不考慮患者的需求和個(gè)體化差異，在改變患者或家屬知識(shí)結(jié)構(gòu)、態(tài)度及行為上不能起到應(yīng)有的效果［5］，而僅局限在醫(yī)院內(nèi)的治療和護(hù)理及單向知識(shí)灌輸?shù)慕】到逃h(yuǎn)遠(yuǎn)還不能滿足2 型糖尿病患者疾病知識(shí)的需求。在科技突飛猛進(jìn)的科學(xué)時(shí)代，利用網(wǎng)絡(luò)化宣傳糖尿病知識(shí)，做好糖尿病健康教育勢(shì)在必行［6］。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）平臺(tái)是在保障數(shù)據(jù)安全隱私的前提下，通過多樣的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)各場(chǎng)景、各角色業(yè)務(wù)以及數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提供院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作站、MMC 管家、MMC 醫(yī)家、遠(yuǎn)程會(huì)診等功能助力于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行綜合的管理［7］。本研究基于MMC 平臺(tái)對(duì)出院后2 型糖尿病患者實(shí)施健康教育，提高了患者自我管理行為和血糖控制水平，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月-2018年4月在本院內(nèi)分泌科住院的150 例2 型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②年齡18 周歲；③糖尿病病程1年；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有語(yǔ)言認(rèn)知障礙者；②合并嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能衰竭和妊娠者；③有惡性腫瘤者；④不合作者。按入院先后次序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將150 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各75 例。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 住院期間的健康教育 兩組患者入院后由責(zé)任護(hù)士采用口頭宣教和發(fā)放宣傳手冊(cè)方式進(jìn)行健康教育。口頭宣教的內(nèi)容包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)和健康指導(dǎo)。宣傳手冊(cè)內(nèi)容包括低血糖的定義、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)；血糖監(jiān)測(cè)、正確服藥、胰島素注射；運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃、糖尿病飲食方案；情緒的調(diào)整；發(fā)生低血糖時(shí)的急救方法及糖尿病并發(fā)癥預(yù)防等。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查責(zé)任護(hù)士健康教育工作落實(shí)情況。兩組患者出院時(shí)責(zé)任護(hù)士均給患者發(fā)放糖尿病健康教育宣傳手冊(cè)，口頭抽問患者對(duì)糖尿病健康指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況。糖尿病小組成員將試驗(yàn)組患者血糖、血壓和血脂等數(shù)據(jù)通過APP 上傳到MMC 管理平臺(tái)；將對(duì)照組患者血糖、血壓和血脂等數(shù)據(jù)記錄在病歷上。

1.2.2 出院后的健康教育

1.2.2.1 對(duì)照組 出院后采用糖尿病門診教育、電話回訪、健康講座等方式進(jìn)行健康教育，即出院后1 周內(nèi)完成電話隨訪，以后每?jī)芍茈娫掚S訪1 次，每月短信或電話通知參加糖尿病健康知識(shí)講座。健康教育內(nèi)容，①飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)均衡、高碳水化合物、高纖維素、低鹽、低脂肪和適量蛋白質(zhì)飲食，攝入碳水化合物總熱量占50%～60%、脂肪占總熱量30%、蛋白質(zhì)總熱量低于15%、每日食鹽量在6g 以下、每天食40～60g 纖維、限酒和戒煙；②運(yùn)動(dòng)鍛煉：告訴患者每周運(yùn)動(dòng)不少于5d，每次30min，選擇快走、打太極拳和打羽毛球等中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，隨身備糖果；③遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)服用降糖藥，不得自行停藥，并講解降糖藥物的名稱、作用、使用劑量和方法、注意事項(xiàng)以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)的緊急處理等。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合MMC 平臺(tái)加強(qiáng)對(duì)患者綜合管理。

1.2.2.2.1 成立管理小組 小組成員包括3 名內(nèi)分泌科主治醫(yī)師、4 名責(zé)任護(hù)士和1 名護(hù)士長(zhǎng)?？谱o(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和評(píng)估效果。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者血糖和代謝指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控和分析，并制訂治療方案。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)為患者建立MMC 檔案；幫助和指導(dǎo)患者下載MMC 管家APP；確定健康教育內(nèi)容和文本的設(shè)計(jì)。

1.2.2.2.2 MMC 平臺(tái)的特點(diǎn)及功能 MMC 平臺(tái)實(shí)行院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病及并發(fā)癥的一站式綜合管理。MMC 平臺(tái)內(nèi)設(shè)有接待臺(tái)、患者宣教中心、隨訪門診、并發(fā)癥檢查室等區(qū)域。患者從前臺(tái)護(hù)士接診獲得唯一的識(shí)別條形碼（MMC ID）后進(jìn)入建檔流程，從生命體征測(cè)量、病史采集、到各項(xiàng)血液及尿液數(shù)據(jù)檢測(cè)、糖尿病并發(fā)癥篩查評(píng)估，再到診療建議，均在MMC 平臺(tái)內(nèi)完成。MMC 平臺(tái)在院內(nèi)為患者提供一站式的診療服務(wù)，并通過建立多個(gè)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各場(chǎng)景、各角色業(yè)務(wù)以及數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提供醫(yī)護(hù)工作站、MMC 管家APP、MMC醫(yī)家APP、遠(yuǎn)程會(huì)診等功能。MMC 管家APP：患者自我管理的工具，患者可隨時(shí)登錄此APP 使用以下功能，①查看并發(fā)癥檢測(cè)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)自我跟蹤病情變化；②獲取直觀的隨訪報(bào)告，報(bào)告集中展現(xiàn)了目前的用藥方案，單次血糖、糖化血紅蛋白等重要指標(biāo)的結(jié)果及變化趨勢(shì)；③自我管理、生活行為問卷+院內(nèi)院外數(shù)據(jù)同步展示；④血糖監(jiān)測(cè)方案制訂，實(shí)時(shí)提醒，遠(yuǎn)程干預(yù)；⑤健康知識(shí)的個(gè)性化教育，根據(jù)患者隨訪報(bào)告，基于大數(shù)據(jù)的輔助，推送相關(guān)的食品庫(kù)、藥品庫(kù)、生化指標(biāo)等科普文章，患者可實(shí)時(shí)查看；⑥預(yù)約申請(qǐng)，門診預(yù)約，健康講座預(yù)約等；⑦親情提醒，老年人可讓年輕的家人用微信關(guān)注院外血糖、血壓情況。MMC 醫(yī)家APP：為醫(yī)護(hù)人員提供更便捷的患者管理工具，醫(yī)護(hù)人員可在平臺(tái)中進(jìn)行以下操作，①通過平臺(tái)查看患者院內(nèi)完整的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，院外數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步，關(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)態(tài)曲線展現(xiàn)，患者病情一目了然；②科普推送，定期更新平臺(tái)中的科普庫(kù)；③有疑難病例，可通過平臺(tái)，展示患者病史信息和各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為專家遠(yuǎn)程診斷提供全面的數(shù)據(jù)支撐。

1.2.2.2.3 健康教育內(nèi)容和文本的設(shè)計(jì) 在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［8-11］，小組成員討論并請(qǐng)教內(nèi)分泌專家后，確定健康教育主要內(nèi)容分別為飲食、血糖監(jiān)測(cè)、服藥、胰島素注射方法及運(yùn)動(dòng)鍛煉，并配上解說、文字，制成可閱讀的格式上傳MMC 管理APP。

1.2.2.2.4 平臺(tái)的使用 （1）MMC 小組成員于出院當(dāng)天指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行登錄MMC 管家APP，上傳數(shù)據(jù)。（2）患者將出院后自測(cè)的血糖、血壓等數(shù)據(jù)通過APP 上傳到MMC 管理平臺(tái)。（3）醫(yī)生和護(hù)士通過MMC 平臺(tái)及時(shí)了解患者的相關(guān)指標(biāo)，并針對(duì)患者的問題給予指導(dǎo)，①飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者身高、體重、運(yùn)動(dòng)量計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需要量并制訂出食譜；②血糖相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：提醒患者將監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果及時(shí)傳上MMC 管理平臺(tái)，如出現(xiàn)血糖波動(dòng)時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士通過MMC 平臺(tái)可以及時(shí)了解患者的相關(guān)指標(biāo)并分析原因和及時(shí)調(diào)整治療方案，并通過MMC 平臺(tái)發(fā)送短信給患者個(gè)人或者家屬，提醒患者需要注意的事項(xiàng)；③運(yùn)動(dòng)鍛煉和用藥的指導(dǎo)：指導(dǎo)患者選擇中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后需進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，隨身備糖果，遵醫(yī)囑服用降糖藥，不得自行停藥；④利用實(shí)物、圖片、示范指導(dǎo)患者進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)、鞋襪選擇、趾甲護(hù)理等足部自我保護(hù)措施等。

1.2.2.2.5 效果控制 小組負(fù)責(zé)人每周檢查健康教育工作落實(shí)情況，重點(diǎn)關(guān)注患者應(yīng)用MMC 平臺(tái)管理后飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、糖尿病知識(shí)、遵囑用藥、足部護(hù)理等情況。每周召開1 次會(huì)議，討論存在的問題并制訂下一步的措施。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 自我管理行為 干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月采用Morisky 量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）［12］測(cè)量?jī)山M患者的自我管理行為。量表內(nèi)容包括飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、糖尿病知識(shí)、遵囑用藥、足部護(hù)理6 個(gè)方面，共26 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從完全沒有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到和完全做到分別計(jì)1～5 分，總分為26～130 分，得分越高表示自我管理行為越好。≥80 分以上為良好，60～80 分為中等，≤60 分為差。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.87。

1.3.2 血糖值 干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月比較兩較兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白值。空腹血糖值控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖值控制在＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%［1］為血糖控制達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。從表1可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較

干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較見表2。從表2可見，干預(yù)后試驗(yàn)組患者足部護(hù)理、飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、糖尿病知識(shí)、遵囑用藥評(píng)分和自我管理行為總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 兩組患者一般資料比較 ［±s；n（%）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［±s；n（%）］

項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)量 P年齡（歲）性別試驗(yàn)組（n=75）56.92±14.47對(duì)照組（n=75）56.28±14.26 t=0.273 0.785男 女34（45.33）41（54.67）36（48.00）39（52.00）χ2=0.107 0.743文化程度初中及以下高中/中專大專及以上病程（年）32（42.67）29（38.67）14（18.66）5.34±0.79 36（48.00）31（41.33）16（21.34）5.14±0.62 χ2=0.467 0.743 t=0.873 0.384

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較 （分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較 （分，±s）

項(xiàng)目 干預(yù)后干預(yù)前t P足部護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)規(guī)律鍛煉糖尿病知識(shí)遵囑用藥飲食控制總分對(duì)照組（n=75）13.13±2.50 10.16±2.30 10.94±1.40 11.90±2.09 10.97±1.24 10.66±1.68 67.70±11.2試驗(yàn)組（n=75）13.87±2.82 10.89±2.58 11.23±1.46 12.18±2.63 11.04±1.29 10.80±1.47 70.01±12.25-1.712-1.829-1.242-0.722-0.339-0.543-1.205 0.089 0.069 0.216 0.471 0.735 0.588 0.230對(duì)照組（n=75）14.81±1.81 13.82±1.62 12.83±1.30 12.78±1.84 12.27±1.07 11.84±1.67 78.35±9.31試驗(yàn)組（n=75）21.56±2.33 15.16±1.52 15.55±1.51 23.40±1.35 13.32±1.37 18.11±1.33 107.10±9.41 t-19.813-5.224-11.822-40.301-5.231-25.434-18.809 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干預(yù)前后兩組患者血糖值的比較

干預(yù)前后兩組患者血糖值比較見表3。從表3可見，干預(yù)后試驗(yàn)組患者空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白值較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖值的比較 （mmol/L，±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖值的比較 （mmol/L，±s）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別試驗(yàn)組對(duì)照組t P試驗(yàn)組對(duì)照組t P n 75 75 75 75空腹血糖12.43±2.10 12.69±1.99-0.778 0.438 6.08±0.70 10.33±0.79-34.870＜0.001餐后2h 血糖15.44±2.06 15.22±2.13 0.643 0.521 8.18±0.69 12.05±1.52-20.078＜0.001糖化血紅蛋白（%）10.34±0.87 10.33±0.86 0.071 0.944 6.27±0.38 8.38±0.75-21.734＜0.001

3 討論

3.1 基于MMC 平臺(tái)健康教育可提高2 型糖尿病患者自我管理行為水平

研究報(bào)道［13］，89%的糖尿病患者自我管理行為處于中低水平。本結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者自我管理行為得分為60～70 分，處于中低水平，運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)等依從性較差，原因主要與糖尿病的有效治療與健康促進(jìn)得不到保障有關(guān)。結(jié)果提示，需提高2 型糖尿病患者自我管理行為水平。傳統(tǒng)單向知識(shí)灌輸?shù)慕】到逃Ч啡?，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了患者的需求。在科技突飛猛進(jìn)的今天，聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院資源的優(yōu)勢(shì)，開展網(wǎng)絡(luò)化的健康宣教活動(dòng)將成為現(xiàn)今發(fā)展方向。MMC 平臺(tái)集疾病診療、快速檢測(cè)、數(shù)據(jù)分析和患者宣教于一體，完善了代謝性疾病管理的有效性［7］。本研究對(duì)出院后2 型糖尿病患者實(shí)施基于MMC 平臺(tái)的健康教育，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者足部護(hù)理、飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、糖尿病知識(shí)、遵囑用藥評(píng)分和自我管理行為總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果說明，基于MMC 平臺(tái)健康教育可提高出院后2 型糖尿病患者自我管理行為水平。原因分析，①是利用MMC 平臺(tái)每周推送糖尿病相關(guān)知識(shí)，患者學(xué)習(xí)不受時(shí)間的約束，隨時(shí)可以在平臺(tái)學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高了患者學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)的主動(dòng)性和積極性。堅(jiān)持檢測(cè)血糖是糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)，不但可以反映患者糖尿病治療和自我管理的效果，并且對(duì)患者治療方案制訂和調(diào)整具有重要指導(dǎo)作用。通過學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)，使患者明白堅(jiān)持檢測(cè)血糖的重要性，并能堅(jiān)持定時(shí)檢測(cè)血糖值及將結(jié)果上傳到MMC 管理平臺(tái)，使醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)了解患者的相關(guān)指標(biāo)和調(diào)整治療方案。②遵醫(yī)作為糖尿病患者自我管理的重要組成部分［14］，小組成員通過MMC平臺(tái)提醒患者做好飲食控制和遵囑用藥、足部護(hù)理，督促患者堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)到患者具體情況，利用MMC 平臺(tái)給予患者個(gè)性化的健康教育指導(dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能的掌握。

3.2 基于MMC 平臺(tái)健康教育可提高出院后2 型糖尿病患者血糖控制水平

雖然患者健康問題大部分在住院期間得到了解決，但是出院后患者很難堅(jiān)持做到血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，而患者自我管理不足影響其治療效果。研究表明［15-17］，良好及有效的糖尿病健康教育會(huì)對(duì)患者的血糖控制、并發(fā)癥控制起著重要的作用。本結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白值較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）?；颊咄ㄟ^MMC 平臺(tái)APP 獲取糖尿病健康教育知識(shí)、健康咨詢；通過“快速預(yù)約”功能，與醫(yī)生建立“一對(duì)一”的聯(lián)系，醫(yī)生通過MMC 平臺(tái)可以及時(shí)了解患者的相關(guān)指標(biāo)并分析原因和及時(shí)調(diào)整治療方案，從而有效的控制血糖水平； 通過MMC 平臺(tái)患者上傳血糖指標(biāo)，研究小組成員通過平臺(tái)中“隨訪報(bào)告”功能，動(dòng)態(tài)跟蹤患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)改善情況和存在的不足之處，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容及方式，根據(jù)患者不同情況推送飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等疾病相關(guān)知識(shí)，使患者的院外疾病管理質(zhì)量得到了保障。另外，該平臺(tái)還可以幫助醫(yī)生從頂級(jí)專家那里獲取治療經(jīng)驗(yàn)和最新的前沿醫(yī)療咨詢知識(shí)，不斷提升醫(yī)生的能力和素質(zhì)水平，從而提高2 型糖尿病治療效果，使患者血糖得到有效的控制。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，基于MMC 平臺(tái)健康教育在提高出院后2 型糖尿病患者的自我管理行為，改善患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平均較常規(guī)健康教育方法具有顯著優(yōu)勢(shì)，有利于糖尿病控制。