首發(fā)癥狀為咳血的原發(fā)性支氣管淋巴瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)*

馮夢晗，李小江，郭姍琦

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

支氣管淋巴瘤屬于氣管內(nèi)的惡性腫瘤，發(fā)病率極低，是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤，大體上分為兩大類：原發(fā)性支氣管淋巴瘤和繼發(fā)性支氣管淋巴瘤，繼發(fā)性腫瘤多來自縱隔疾病的侵犯；原發(fā)性支氣管淋巴瘤基本為散在個案報道，在臨床上極其少見[1-6]。查閱國內(nèi)外近30年的文獻資料，原發(fā)性支氣管淋巴瘤發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，容易被誤診為常見呼吸系統(tǒng)疾病，而且本病往往局限于氣管內(nèi)多年而無肺外侵犯，具有相對靜態(tài)與活動交替變化的特點，臨床醫(yī)師往往出現(xiàn)漏診誤診的情況，延誤了疾病的治療[6]。原發(fā)性支氣管淋巴瘤首發(fā)癥狀往往為咳嗽、呼吸困難，可有胸悶、喘憋、咳痰，少見咳血?，F(xiàn)將天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科近期收治的1例首發(fā)癥狀為咳血的原發(fā)性支氣管淋巴瘤患者資料總結(jié)報告如下，并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 病史 患者男性，71歲，主因“間斷咳血1月余，伴乏力2周”于2018年6月30日入院。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳血，無發(fā)熱、乏力、盜汗，無胸痛、心悸、氣促，無皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等，遂就診于天津市第一中心醫(yī)院，查胸部計算機斷層掃描（CT）示：右肺門增大，右肺阻塞性炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫大（具體未見報告），考慮肺癌不除外。后仍間斷咳血，為求進一步診治，于2018年6月初于天津市海河醫(yī)院住院治療，期間行右上支氣管組織病理（病理號：2018-1985）示：（右上支氣管）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合淋巴瘤，建議進一步檢查以助分型；免疫組化結(jié)果：LCA（+），CKpan（-），P40（-），TTF-1（-），Syn（-）。后為進一步明確病理類型遂就診于天津市腫瘤醫(yī)院，復(fù)查右支氣管組織病理（病理號：HZ68450）示：（右支氣管活檢）侵襲性B細胞淋巴瘤（B-NHL-HG），組織甚少，難以進一步區(qū)分亞型；IHC（本院）：CD20（+），Ki67（60%+），CD5（-），CD3（NS），CD10（NS），BCL6（NS），MUMU（-），BCL2（-），C-MYC（NS），P53（NS）。考慮患者年齡及體質(zhì)因素，家屬拒絕放化療及靶向治療，后癥狀仍間斷出現(xiàn)。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，為進一步中西醫(yī)結(jié)合診治到本院就診，門診以“惡性淋巴瘤”收入腫瘤科。入院癥見：咳嗽少痰，間斷咳血，乏力，活動后喘息，自發(fā)病以來體質(zhì)量減輕10 kg，無發(fā)熱、盜汗，無胸痛，納差，寐可，小便調(diào)，大便難，2～3日1行，舌淡暗苔白膩，脈沉細。既往高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死病史，家族史無特殊。

1.2 入院查體 患者神清，精神弱，貧血貌，全身皮膚無黃染及出血點。左側(cè)腹股溝可捫及一大小約2 cm×1 cm腫大淋巴結(jié)，無觸痛，質(zhì)硬，固定不移。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，左肺呼吸音清，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心腹查體未見明顯異常。四肢未見杵狀指（趾），雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 實驗室和輔助檢查 2018年6月30日查胸部CT示：1）右肺門-右肺占位性病變較前（與2018年5月8日比較）稍增大并周圍性改變。2）雙肺間質(zhì)性炎癥。3）縱隔淋巴結(jié)腫大、部分鈣化。2018年7月3日查上下腹+胸部彩超+小器官彩超示：1）肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約1.2 cm×1.3 cm，內(nèi)部回聲不均勻。2）脾腫大，脾厚約5.5 cm；脾內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，較大者直徑約1.9 cm。3）腹腔未見明顯游離液體及異?；芈?。4）雙側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯游離液體及異常回聲。5）左側(cè)腹股溝可見腫大淋巴結(jié)，大小約1.8 cm×0.5 cm，考慮炎性改變。見圖1、圖2。2018年7月9日查白細胞數(shù)：4.67×109/L，紅細胞數(shù)：3.49×1012/L，血小板數(shù) 407×109/L，血紅蛋白濃度：96 g/L。腫瘤全項：鐵蛋白1 620.15 ng/mL（正常范圍 21.81～274.7 ng/mL），癌胚抗原 1.7 ng/mL（正常范圍0～5），細胞角質(zhì)素19片段2.63 ng/mL（正常范圍 0～2.08）。D 二聚體定量：42.16 mg/L（正常范圍 0～0.55）。肝功能：白蛋白26.7 g/L，γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶64.1 U/L。細胞周期分析：胸苷激酶11.98 pm/L（0.5～2，提示細胞增殖輕度活躍）。淋巴細胞亞群分析、凝血四項、痰培養(yǎng)+藥敏試驗未見異常。

1.4 治療與隨訪 入院后完善各項檢查，因患者及家屬拒絕放化療及靶向治療，故四診合參，結(jié)合其病情、癥狀、體征及舌脈，予靜脈輸注抗腫瘤中成藥以控制腫瘤，艾迪注射液以消瘀散結(jié)、抗瘤消積；熱毒寧注射液以清熱解毒，西醫(yī)對癥止血、化痰、抗凝等治療，配合中藥湯劑以整體調(diào)節(jié)。

西醫(yī)診斷：原發(fā)性支氣管淋巴瘤；中醫(yī)診斷：失榮病；辨證：氣虛毒瘀證。治則：益氣扶正，解毒祛瘀。處方：黃芪30 g，黨參15 g，瓜蔞30 g，炒冬瓜子15 g，黃芩 15 g，白花蛇舌草 15 g，貓爪草 15 g，浙貝母 15 g，仙鶴草 15 g，白及 5 g，紫蘇子 15 g，前胡10 g，魚腥草 15 g，炒萊菔子 15 g，石見穿 15 g，蜂房10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。后諸癥較前減輕，隨訪至今，患者規(guī)律隨診，臨證加減，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量及機體免疫力均較前明顯提高。

按：本案患者為惡性淋巴瘤患者?；颊吣赀^花甲，癌毒久蘊，正氣不足，故見周身乏力，動則喘息；氣虛血弱，無力抗邪，氣化不利，血行脈外，癥見咳血；津液失于輸布，津聚成痰，可見咳嗽咳痰；舌淡暗，苔薄白，脈沉弦細為一派氣虛毒瘀之象。方中黃芪、黨參為君藥，治以益氣扶正；配瓜蔞、冬瓜子、魚腥草清肺化痰，紫蘇子、前胡止咳平喘，仙鶴草、白及止肺絡(luò)離經(jīng)止血，佐以貓爪草、蜂房、浙貝母活血化瘀、軟堅散結(jié)，白花蛇舌草、黃芩、石見穿清熱解毒，加炒萊菔子理氣化痰，通三焦之氣。全方共奏益氣扶正、軟堅散結(jié)、化瘀解毒之效。

圖1 胸部CT影像（肺窗）Fig.1 Chest CT image（lung window）

圖2 胸部CT影像（縱隔窗）Fig.2 Chest CT image（mediastinal window）

2 討論

原發(fā)性支氣管淋巴瘤屬于臨床罕見疾病，據(jù)文獻報道顯示，其多見于中老年人群[6]，關(guān)于原發(fā)性支氣管淋巴瘤的病因和發(fā)病機制目前尚未有明確的闡述，有研究表明[7]炎癥、吸煙、環(huán)境污染、放射線、免疫力受損為本病的病因，具體機制可能與長期慢性刺激引起的免疫應(yīng)答有關(guān)，在各種抗原刺激下，淋巴細胞發(fā)生增生浸潤，機體免疫功能發(fā)生紊亂導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病起病隱匿，癥狀不典型，容易與肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管哮喘、肺部感染等混淆。氣管鏡檢查是確診支氣管淋巴瘤的重要手段，黏膜肥厚、增生或腫塊、結(jié)節(jié)為鏡下主要表現(xiàn)。而診斷本病的金標準仍是組織病理學(xué)的檢查，臨床常見的病理類型有黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）、彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），少數(shù)為套細胞淋巴瘤。

目前關(guān)于原發(fā)性支氣管淋巴瘤診斷標準，需滿足以下3個條件：1）影像學(xué)提示淋巴瘤局限于肺內(nèi)或初級支氣管。2）疾病確診3個月內(nèi)未證實出現(xiàn)胸腔外的淋巴瘤[8]。3）組織活檢病理證實為淋巴瘤。本例患者為老年男性，有較長的吸煙史，病史2個月，首發(fā)及主要癥狀為咳血，發(fā)病時胸部CT顯示右肺門增大，右肺腫物阻塞性炎癥，縱隔淋巴結(jié)侵犯，考慮肺癌不除外，經(jīng)抗感染等對癥治療后癥狀未見減輕。后經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢病理和多次免疫組化檢查后確診為（右上支氣管）侵襲性B細胞淋巴瘤，且患者確診前未出現(xiàn)胸腔外淋巴瘤證據(jù)，是一例少見的以咳血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性支氣管淋巴瘤病例。本案例提示：對于某些與常見疾病和多發(fā)病相似的病例，必須進行病理檢查，并強調(diào)病理診斷，避免臨床上出現(xiàn)漏診誤診。

對于淋巴瘤的治療，臨床以化療、放療及靶向治療為主。淋巴瘤屬于對化療敏感的惡性腫瘤，對于早期疾病部分可達到治愈，所以藥物治療在淋巴瘤的綜合治療中舉足輕重。但是本例患者確診后，家屬考慮患者年齡及體質(zhì)因素，拒絕行西醫(yī)藥物治療，故來本院尋求中醫(yī)藥保守治療。本病在中醫(yī)屬于“惡核”“失榮”等范疇，賈英杰教授[9]認為本病的發(fā)生乃臟腑內(nèi)虛，正氣不足；或因外感邪氣，或因七情內(nèi)傷，飲食失宜，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，脾虛不運，水津不化，聚濕生痰，痰濕凝聚，互結(jié)經(jīng)絡(luò)或臟腑而成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛。”本案例中患者年老體弱，臟腑虧虛，功能失調(diào)，氣血運行失常，先天不足，臟腑虛損，氣血生化乏源，氣虛血弱，無力抗邪，臟腑功能失調(diào)，氣化不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚成痰，致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物結(jié)滯于胸內(nèi)，日久形成胸部積塊，發(fā)為腫瘤。因此，支氣管淋巴瘤是因虛而致病，因虛而致實，乃局部屬實，全身屬虛之病。舌淡暗苔白膩，脈沉細為氣虛毒瘀之象。因此在治療上以“扶正、解毒、祛瘀”作為治療大法，入院后給予抗腫瘤中成藥制劑配合中藥湯劑治以扶正祛瘀、解毒抗瘤，治療后癥狀較前明顯緩解，生活質(zhì)量得到顯著改善。此外，已有多項研究證實，中醫(yī)對于放化療后的淋巴瘤患者，既可以減輕不良反應(yīng)，又可以拮抗放化療的免疫抑制作用，提高機體免疫功能，發(fā)揮增效解毒之功[10]。

總之，針對臨床上少見的原發(fā)性支氣管淋巴瘤，臨床醫(yī)師應(yīng)提高認識，對于癥狀不典型的呼吸系統(tǒng)疾患，常規(guī)抗感染、對癥治療療效不明顯時，應(yīng)進一步完善組織病理學(xué)檢查以明確診斷，減少誤診漏診的可能。本病在治療上西醫(yī)以放化療為主，而中醫(yī)治療與單純西醫(yī)治療相比，不良反應(yīng)小，可更好地改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，發(fā)揮減毒增效的作用。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管淋巴瘤，展現(xiàn)出較為廣闊的前景。