針刺對青光眼患者視功能影響的臨床觀察

董 鳳，劉 婷

（1.蘇州理想眼科醫(yī)院，蘇州 215021；2.昆山市中醫(yī)醫(yī)院，昆山 215300）

在全球范圍內(nèi)，青光眼是僅次于白內(nèi)障的重要治盲眼病，在中國山東省立醫(yī)院的調(diào)查顯示，原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）致盲率為6.20%，繼發(fā)性青光眼（SG）單眼盲+雙眼盲的致盲率為34.40%[1]，深圳9所醫(yī)院報道青光眼致盲率為48.78%（20/41）[2]，可見致盲率極高。青光眼最核心的問題是視神經(jīng)改變，臨床表現(xiàn)為特征性的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡以及由此引起的視野改變。目前醫(yī)學(xué)上對于青光眼所致的視神經(jīng)萎縮無特效治療。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，針刺對于改善青光眼患者的視功能有一定作用，現(xiàn)將積累病例報道出來以便廣大眼科同仁及相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者一同進(jìn)行更深入的研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取自2013年3月—2017年12月就診于蘇州理想眼科醫(yī)院和昆山市中醫(yī)院的青光眼視神經(jīng)損害眼壓控制穩(wěn)定的患者68例76眼，隨機(jī)分為2組，其中38例39眼為對照組，男18例（19眼），女20例（20眼）；另外30例37眼為治療組，男16例（19眼），女14例（18眼）；年齡區(qū)間33～74歲，平均年齡（58.3±3.2）歲，發(fā)病時間最短2周，最長 10 a，平均（3.2±0.5）a，兩組患者一般資料（年齡、性別及病程）經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者有原發(fā)性開角型青光眼（POAG）或急性閉角型青光眼（ACG）病史。2）符合葛堅的《眼科學(xué)（第2版）》擬定的青光眼性視神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）33歲≤年齡≤74歲。4）經(jīng)抗青光眼基礎(chǔ)治療（藥物、激光、手術(shù)）后目前眼壓穩(wěn)定且≤21 mmHg。5）患者身體情況較好且可配合針刺治療。6）患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）精神或身體情況不能配合治療者。2）伴有葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、眼底出血等其他眼部疾患者。3）視力低于4.0，視野小于10度的患者。4）不能堅持12周的針刺治療及隨訪者。

1.3 治療方法 所有患者均給予基礎(chǔ)降眼壓治療，治療組患者在基礎(chǔ)降眼壓治療的前提下給予針刺治療，針刺取穴如下：主穴風(fēng)池、太陽、睛明、合谷，配穴：球后、四白、承泣、童子髎、絲竹空，百會等，其中風(fēng)池、太陽及合谷采用平補(bǔ)平瀉手法，其他穴位不采用手法。每日1次，每周6 d休1 d，連續(xù)4周為1個療程，共觀察3個療程（12周）。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察患眼治療前后視力（采用5分記錄法）、眼壓（采用Icare回彈式眼壓計）、視野[包括視野平均光敏感度（MS）及視野平均缺損（MD），采用OCTOPUS 101視野計]、視覺誘發(fā)電位（P-VEP，采用艾爾曦RetiMINER多焦視覺電生理檢查儀）的變化。其中MS和MD應(yīng)用全自動靜態(tài)視野計30-2程序30°視野檢測。

1.5 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，各組治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力比較 采用5分記錄法測試視力，兩組患者視力治療前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療組治療后視力均數(shù)較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后視力比較(x±s)Tab.1 Comparison of visual acuity between two groups of patients before and after treatment(x±s)

2.2 眼壓分析 兩組患者治療前后眼壓均值經(jīng)組間及組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后眼壓比較(x±s)Tab.2 Comparison of intraocular pressure between two groups of patients before and after treatment(x±s)mmHg

2.3 視野參數(shù)分析 1）兩組患者治療前MS比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后，治療組MS較治療前顯著提高，且高于對照組（P＜0.05）。2）治療組及對照組MD治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后，治療組MD較前明顯降低，且與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表 3、表 4。

2.4 視覺誘發(fā)電位分析 治療前兩組患者P-VEP潛伏期及振幅比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療組治療后振幅明顯提高，潛伏期時間縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者治療前后MS比較(x±s)Tab.3 Comparison of MS between two groups of patients before and after treatment(x±s)DB

表4 兩組患者治療前后MD比較(x±s)Tab.4 Comparison of MD between two groups of patients before and after treatment(x±s)

表5 兩組患者治療前后P-VEP潛伏期及振幅的比較(x±s)Tab.5 Comparison of p-vep latency and amplitude between two groups of patients before and after treatment(x±s)

3 討論

青光眼，中醫(yī)眼科稱為“綠風(fēng)內(nèi)障”，是一種嚴(yán)重致盲性眼病，其特征性的病理改變?yōu)榘殡S眼壓升高的進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）凋亡和軸突丟失，引起進(jìn)行性的視野缺損，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮和視功能完全丟失。中醫(yī)眼科稱為“五風(fēng)內(nèi)障”，該病名見于《秘傳眼科龍木論》，包括綠風(fēng)（又稱綠風(fēng)障癥、綠盲、綠水灌珠）、青風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障、烏風(fēng)內(nèi)障及黃風(fēng)內(nèi)障[3]。本組試驗納入病例屬五風(fēng)內(nèi)障治療后期，眼壓已得到控制，病情穩(wěn)定者。目前已公認(rèn)青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)病機(jī)制包括慢性缺血、氧自由基損害、谷氨酸興奮性毒素導(dǎo)致的神經(jīng)變性、軸突運輸障礙及神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等[4-7]。本研究證實針刺能改善穩(wěn)定期患者的視野、降低MD、提高M(jìn)S，與既往研究結(jié)論一致[8-12]?；A(chǔ)研究證實針刺治療之所以能夠改善青光眼患者M(jìn)S及降低MD，主要機(jī)理如下：1）針刺能改善組織局部血流。王舒[13]、于慧等[14]分別發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴及針刺睛明穴能顯著改善患者椎-基底動脈的血流速度。王舒認(rèn)為采用提插捻轉(zhuǎn)手法可以提高椎基底動脈的血液流速峰值及平均值，對血流峰值的作用尤其在針后5 min較針刺前高，而在各時間段無顯著性差異。近年的研究也表明針刺可以改善組織局部血流[15-17]。而李梅[18]等在研究青光眼與非青光眼患者眼動脈（OA）、睫狀后短動脈（SPCA）和視網(wǎng)膜中央動脈（CRA）的收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）和阻力指數(shù)（RI）情況時發(fā)現(xiàn)非青光眼組（對照組）OA、SPCA和CRA的PSV、EDV和RI均優(yōu)于青光眼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其研究揭示了青光眼視神經(jīng)損害的血流動力學(xué)變化，認(rèn)為青光眼視神經(jīng)乳頭血液供應(yīng)變化與其生理結(jié)構(gòu)及功能損害的密切關(guān)系，從而驗證了通過改善眼部微循環(huán)狀態(tài)可以保護(hù)視神經(jīng)和維持視力功能。2）針刺能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。許多研究證實針刺抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用與針刺抑制興奮性谷氨酸神經(jīng)毒性作用、維持鈣穩(wěn)態(tài)、防止RGC內(nèi)鈣超負(fù)荷、抑制凋亡基因[B細(xì)胞淋巴瘤-2（Bcl-2）蛋白）]的啟動和促進(jìn)抗凋亡基因[Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax）蛋白]的表達(dá)和抑制組織中一氧化氮及興奮性谷氨酸的含量有關(guān)[19-25]。Bcl-2是一種凋亡抑制基因，其過度表達(dá)可提高細(xì)胞凋亡的閾值，增強(qiáng)細(xì)胞抗凋亡能力，減少視神經(jīng)切斷后RGC的凋亡。Ca2+在細(xì)胞的正常生理功能中參與了許多重要活動，Ca2+主要是依靠細(xì)胞內(nèi)外的濃度差來完成對細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)作用；它參與肌肉收縮、細(xì)胞分泌及運動、神經(jīng)興奮等，也可介導(dǎo)多種病理過程，Ca2+內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載能夠?qū)е律窠?jīng)細(xì)胞的凋亡，這是細(xì)胞缺血、缺氧性損傷的基本原因。而研究證實針灸可以明顯降低穴位局部組織神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+的含量、抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，從而降低細(xì)胞損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生理結(jié)構(gòu)和基本功能的復(fù)原，減慢缺血、缺氧所致的神經(jīng)細(xì)胞死亡[26-29]。一氧化氮可以抵抗血管內(nèi)皮素的縮血管作用，能調(diào)節(jié)視盤的血液循環(huán)，但高濃度的一氧化氮具有的神經(jīng)毒性，可導(dǎo)致包括RGC在內(nèi)的多種細(xì)胞的死亡[30-32]。安成爀[33]及張慧等[34]的研究表明針刺治療能夠降低神經(jīng)組織中一氧化氮及興奮性谷氨酸的含量，可以對RGC進(jìn)行保護(hù)。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）是一種具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，由成熟的RGC合成，也可由無軸突神經(jīng)細(xì)胞和雙極細(xì)胞合成。BDNF及其受體在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達(dá)，在高眼壓狀態(tài)下，逆向運輸?shù)腂DNF受阻，從而使RGC因缺乏營養(yǎng)而凋亡。國外研究[35]證實向視神經(jīng)斷裂的大鼠玻璃體內(nèi)注射外源性BDNF后，可延緩其視神經(jīng)的凋亡。孫河等[36]在實驗中發(fā)現(xiàn)針刺能夠上調(diào)青光眼模型兔視網(wǎng)膜白細(xì)胞淋巴瘤/白血病-xL（Bcl-xl）、BDNF 表達(dá)，抑制高眼壓所致的視神經(jīng)損害。

綜上所述，針刺結(jié)合基礎(chǔ)降眼壓營養(yǎng)神經(jīng)治療能夠明顯減輕青光眼患者的視神經(jīng)功能損害，甚至促進(jìn)患者視神經(jīng)功能的恢復(fù)，為臨床青光眼的治療提供新的有效途徑，值得臨床推廣。

4 結(jié)論

本研究表明針刺治療青光眼雖不能明顯提高患者視力并降低眼壓，但可以改善患者的視野MS、降低MD、提高視神經(jīng)的興奮性，值得臨床作為青光眼的輔助治療以保護(hù)視神經(jīng)、改善視功能。