一次性氣管插管在末端回腸自閉式腸造口術中的應用

孫興華 楊世平 錢 斌 陳 浩 朱金理

吻合口瘺是結直腸手術術后常見并發(fā)癥，且病情嚴重，對患者術后身體恢復及生活質(zhì)量均有影響，更甚者將危及患者生命安全[1]。因結直腸術后吻合口瘺處理難度較大、治療時間長以及醫(yī)療花費高，故常引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

近年來，臨床上所用的末端回腸造口術在一定程度上可降低患者吻合口瘺發(fā)生率，該術式不僅是腹部急癥根治性治療手段，也是外科手術中常用術式之一[2]。目前多數(shù)外科醫(yī)生預防性造口仍采用單腔、雙腔或袢式造口，但均因其需實施二次手術，對患者術后的生活質(zhì)量有一定影響。而一次性氣管插管自閉式造口術不光能夠降低術后吻合口瘺發(fā)生風險，而且術后無需進行二次手術還納，較傳統(tǒng)結腸造口術具有顯著的應用優(yōu)勢。為此，本研究回顧性分析一次性氣管插管進行末端回腸自閉式造口術治療的結直腸手術患者臨床資料，并與接受傳統(tǒng)結腸造口術患者進行對比，旨在分析一次性氣管插管在末端回腸自閉式腸造口術中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2015年1月至2018年3月安徽全椒縣人民醫(yī)院普外科收治的30例使用一次性氣管插管進行末端回腸自閉式腸造口術治療的結直腸手術患者臨床資料，將其納入觀察組，同期選取接受傳統(tǒng)結直腸造口術治療的28例結直腸手術患者納入對照組。觀察組中男性18例，女性12例；年齡30～75歲，平均年齡(51.47±6.57)歲；腫瘤與肛緣距離5～20 cm，平均(10.51±1.24)cm；降結腸癌、乙狀結腸癌伴梗阻11例，直腸癌伴梗阻19例，國際惡性腫瘤標記符號(Tumor Node Metastasis，TNM)分期為Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例。對照組中男性16例，女性12例；年齡31～75歲，平均年齡(52.02±6.61)歲；腫瘤與肛緣距離5～20 cm，平均(10.48±1.19)cm；降結腸癌、乙狀結腸癌伴梗阻11例，直腸癌伴梗阻17例；TNM分期為Ⅰ期11例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者肝轉(zhuǎn)移病灶均在術前經(jīng)全腹部CT增強掃描發(fā)現(xiàn)；②部分轉(zhuǎn)移灶邊界不清晰者均接受肝臟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查證實；③術前評估手術可行性均為可行；④術前評估患者生存期均≥6個月；⑤術前常規(guī)檢查患者腫瘤標記物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)均為陽性；⑥術前經(jīng)結腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結直腸內(nèi)有其他病灶。

(2)排除標準：①臨床資料不完整者；②術前接受介入治療者；③術前接受新輔助放化療者；④術前接受動脈導管栓塞術治療者；⑤合并其他惡性腫瘤疾病者；⑥合并心、肺、腎等其他臟器功能不全者；⑦存在精神異?；蛐睦碚系K者。

1.3 治療方法

(1)所有患者中低位直腸癌患者接受直腸癌前切除術治療，降結腸癌、直腸癌伴梗阻以及乙狀結腸癌患則在腸道減壓、結腸灌洗后實施左半結腸癌根治術與直腸癌前切除術。

(2)觀察組。患者行回腸造口術為一次性氣管插管末端回腸自閉式造口，使用麻醉科一次性氣管插管(上海普益醫(yī)療器械股份有限公司)，內(nèi)徑為7.5 mm，外徑為9.8 mm，套囊充氣直徑為30 mm，檢查注射器密閉性備用。結腸吻合取回盲部近端10～15 cm處，實施縱行切開約1.0 cm，荷包縫合，經(jīng)腹壁戳孔將氣管插管導管帶氣囊端置入荷包內(nèi)并打結，充氣約15～20 ml，確認氣囊封閉腸管處的血運良好后，對周圍腸管實施間斷縫合并懸吊在腹膜上，氣管插管導管外側端使用橡膠手套封閉。

(3)對照組。行傳統(tǒng)末端回腸或橫結腸拖出造口術，將距離回盲部10～15 cm的回腸或橫結腸中斷拖出實施雙口造口。

(4)術后處理。支持并向流質(zhì)、低渣食物過渡，注意局部護理，避免發(fā)生導管堵塞。對照組患者術后90～230 d需接受二次腸造口回納術。

1.4 觀察指標

(1)手術情況。記錄并比較兩組患者造口所需時間、術后腸道蠕動時間、造口排便時間、腸道再通時間、住院時間以及住院花費等情況。

(2)并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者術后吻合口瘺、造口旁疝、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

(3)生活質(zhì)量。患者出院后隨訪6個月，于入院前及出院后6個月使用SF-36生活質(zhì)量簡式-36(short form-36，SF-36)[3]評估，量表共36個條目，涉及8個子功能量表與2個綜合評分，本研究主要使用生理功能、社會功能、軀體疼痛、情緒職能、心理健康及一般健康狀況6個子功能量表，各量表分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比(%)表示，用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組直腸和乙狀結腸癌患者手術實施情況比較

表1 兩組直腸和乙狀結腸癌患者手術實施情況比較

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表3 兩組直腸和乙狀結腸癌患者入院時及出院后6個月生活質(zhì)量評分變化情況比較(分，

表3 兩組直腸和乙狀結腸癌患者入院時及出院后6個月生活質(zhì)量評分變化情況比較(分，

注：表中a為兩組入院時比較，t=0.027，t=0.012，t=0.032，t=0.047，t=0.006，t=0.189；P＞0.05。

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2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組結直腸造口時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.263，P＞0.05)；觀察組術后腸道蠕動時間、造口排便時間、腸道再通時間以及住院時間均短于對照組，住院花費少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.330，t=4.226，t=50.930，t=7.926，t=9.382；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后切口感染發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.348，P＞0.05)；觀察組吻合口瘺、切口感染、腸梗阻及造口旁疝發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.046，x2=0.348，x2=4.041，x2=5.046；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組直腸和乙狀結腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

入院時，兩組患者生活質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義；出院后6個月，兩組患者生活質(zhì)量均較入院時有所改善，但觀察組患者生理功能、社會功能、軀體疼痛、情緒職能、心理健康及一般健康狀況改善較對照組顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.017，t=2.416，t=2.221，t=2.322，t=2.033，t=3.521；P＜0.05)，見表3。

3 討論

近年來，隨著直腸系膜全切除(total mesorectal excision，TME)原則的推廣及吻合技術的發(fā)展，在結直腸癌根治性切除術中，吻合手術的實施使得患者對術后保留肛門的接受度極大提升，在很大程度上避免了永久性造口，患者術后生存質(zhì)量得到明顯提高，同時術后局部復發(fā)情況也有所減少[4-6]。然而，因術后吻合口瘺發(fā)生占比較高，特別是低位直腸癌患者，手術的安全性有待提升。

隨著臨床對直腸造口術的研究深入，發(fā)現(xiàn)造口術是結直腸癌患者術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素。諸多研究表明，在未接受造口的結直腸癌根治術患者中，腫瘤與肛緣距離在10 cm以內(nèi)的患者造口術后發(fā)生吻合口瘺風險是腫瘤與肛緣距離＞10 cm患者的3～5倍，加之患者術后需接受輔助放化療，極易損傷局部組織，此時吻合口瘺風險也將有所增加[7-9]?；颊咭坏┌l(fā)生吻合口瘺，極易引起盆腹腔內(nèi)嚴重感染，增加腸梗阻、腸粘連、吻合口狹窄等發(fā)生風險，以直腸刺激征、腹脹、腹痛、高熱及局限性腹膜炎為主要表現(xiàn)，對患者術后機體功能恢復及生活質(zhì)量均有負面影響[10-11]。

目前，新型的自閉式保護性造口已經(jīng)通過引流管注入造影劑攝片所證實，對于中低位直腸癌患者而言，實施一次性氣管插管自閉式造口術能夠降低術后吻合口瘺發(fā)生風險，加之該術式術后無需進行二次手術還納，因此較傳統(tǒng)造口術應用效果更理想[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組造口時間與對照組比較無差異，但術后腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，且住院花費少于對照組，表明一次性氣管插管自閉式腸造口術并不會延長手術時間，在一定程度上可縮短住院時間，加速患者機體功能恢復。術后兩組切口感染比較雖無差異，但觀察組術后吻合口瘺、腸梗阻等發(fā)生率低于對照組，表明一次性氣管插管自閉式腸造口術利于降低術后吻合口瘺風險，增加手術的安全性。

本研究證實了一次性氣管插管自閉式腸造口對患者生活質(zhì)量的影響較傳統(tǒng)造口術好。這可能與該造口術以下優(yōu)勢有關：①回腸充氣將腸腔阻斷后，糞便轉(zhuǎn)流徹底，術后結腸內(nèi)無糞便進入，對術后吻合口的愈合有利；②一次性氣管插管的使用有較好的支撐性，利于渣質(zhì)糞便的排出，造口通暢度得以保持；③術后待患者腸蠕動恢復后，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進術后恢復；④術后多次實施堵管，加速原有回腸的再通，促進造口自閉的愈合，避免實施二次回腸造口回納術，減少因二次手術帶來的并發(fā)癥及危險性，特別是老年患者與合并慢性疾病者更為適用；⑤較傳統(tǒng)造口術，該術式在術后3～6個月內(nèi)便可自行關閉，術后發(fā)生腸梗阻、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥風險小，患者心理負擔及經(jīng)濟負擔輕[14-17]。但該術式仍有一定局限性，如閉合處的腸管黏膜與黏膜之間的對合無法生長愈合，術后易發(fā)生回腸扭轉(zhuǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)過早易導致造口管阻塞等[18-19]。由此可見，在實施一次性氣管插管自閉式腸造口術時應注意術中閉合處腸管黏膜與黏膜之間的對合，保證插管的位置合適，避免旋轉(zhuǎn)造成回腸扭轉(zhuǎn)，術后早期營養(yǎng)應遵循逐漸過渡的原則，避免發(fā)生造口管阻塞，需及時對造口插管進行檢查，并利用生理鹽水沖洗，促進排便[20]。

結直腸手術造口采用一次性氣管插管自閉式腸造口不僅縮短了患者住院時間，還有效避免了二次腸造口回納手術，患者治療費用明顯減少，承受的心理壓力及經(jīng)濟壓力明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提高。