椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)與空心加壓螺釘固定術(shù)治療成年人多節(jié)段腰椎峽部裂的臨床療效研究*

趙東東 李 峰 吳 耀 張霄雁

腰椎峽部裂是臨床上較為常見的一種腰椎病理性改變，其主要特點(diǎn)為腰椎椎弓峽部出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象[1]。多節(jié)段腰椎峽部裂是腰椎峽部裂較為多見的一種類型，患者發(fā)病后極易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，以及頑固性下腰疼痛等情況的發(fā)生，并進(jìn)而造成患者出現(xiàn)間歇性跛行、雙下肢麻木等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[2-3]。本研究通過對(duì)成年人多節(jié)段腰椎峽部裂患者采取椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2015年1月呼和浩特市第一醫(yī)院收治的70例成年多節(jié)段腰椎峽部裂患者，根據(jù)手術(shù)方案的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中男性22例，女性13例；年齡24～52歲，平均年齡(40.5±5.7)歲；實(shí)施椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)。對(duì)照組中男性23例，女性12例；年齡23歲～53歲，平均年齡(40.8±5.4)歲；實(shí)施空心加壓螺釘固定術(shù)。兩組患者臨床基線資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在腰腿痛等不適主訴，并以腰痛為主；②經(jīng)腰椎三維CT及正側(cè)位、左右斜位X射線檢查，明確為多節(jié)段腰椎峽部裂，且均為雙側(cè)峽部裂者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)治療者；②單側(cè)峽部裂者；③精神異常，不能配合治療者。

1.3 手術(shù)方法

(1)觀察組手術(shù)方案。椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)，采用后路手術(shù)。充分暴露L3～L5椎板、椎間小關(guān)節(jié)以及橫突等，檢查均可見患者L3～L5椎板出現(xiàn)浮動(dòng)，椎弓峽部發(fā)生斷裂，局部有假關(guān)節(jié)的形成。此外，骨性及軟組織性增生較為明顯。處理時(shí)首先對(duì)假關(guān)節(jié)增生組織進(jìn)行徹底的清除，然后明確椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)。分別在L3～L5左右椎弓根以手錐鉆孔，然后分別旋入2枚椎弓根釘。椎弓根釘均使用1根鈦絲繞過棘突兩側(cè)通過椎弓根釘尾部峽部復(fù)位收緊后采用螺帽進(jìn)行固定。從患者髂后上棘進(jìn)行取骨，然后分別置入L3～L5雙側(cè)峽部。術(shù)后患者按照醫(yī)囑進(jìn)行臥床休息及恢復(fù)，根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行下床活動(dòng)，一般為術(shù)后3個(gè)月左右。

(2)對(duì)照組手術(shù)方案。空心加壓螺釘固定手術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉，將患者下肢放置于專用骨科牽引架上，使用C型臂X射線透視觀察對(duì)骨折端進(jìn)行牽引復(fù)位。

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況臥床休息約3個(gè)月并常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后療效。采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率：①優(yōu)，患者術(shù)后無明顯疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，能參加正常的工作與活動(dòng)；②良，患者術(shù)后偶有非神經(jīng)性疼痛的發(fā)生，但主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；③可，患者術(shù)后能夠得到一定程度的功能改善，但為殘廢和(或)失業(yè)狀態(tài)；④差，患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)根受損情況，且臨床癥狀反復(fù)發(fā)作。

(2)手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分。手術(shù)前后分別采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Oswestry關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)以及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者疼痛、恢復(fù)效果以及關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)：①VAS評(píng)分使用特制的直尺，其中一面帶有10個(gè)刻度的直線，一端為10分，一端為0分，10分表示最劇烈的疼痛，0分表示無痛，評(píng)分越高，表明疼痛感越大；②Oswestry關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分共包含10項(xiàng)內(nèi)容，如社會(huì)活動(dòng)、疼痛程度等，以0～5分計(jì)，評(píng)分越高表明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙越大；③JOA評(píng)分共包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能及膀胱功能3項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)功能分為上肢和下肢，以0～4分計(jì)，感覺功能亦分為上肢和下肢，以0～2分計(jì)，膀胱功能以0～3分計(jì)，總分為各項(xiàng)評(píng)分的和，評(píng)分越高即表明患者的術(shù)后恢復(fù)情況越好。

(3)術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分別以、百分率(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率為97.14%，對(duì)照組患者為82.86%，對(duì)照組明顯低于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.248，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)損傷及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量為(180.5±30.6)ml，手術(shù)時(shí)間為(130.5±12.3)min，住院時(shí)間為(10.2±1.5)d；對(duì)照組患者術(shù)中出血量為(203.3±35.5)ml，手術(shù)時(shí)間為(145.6±15.3)min，住院時(shí)間為(13.5±2.5)d，觀察組手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.55，t=-4.55，t=-4.55；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組多節(jié)段腰椎峽部裂患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組多節(jié)段腰椎峽部裂患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較(分，

表3 兩組多節(jié)段腰椎峽部裂患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較(分，

注：表中VAS為視覺模擬評(píng)分；Oswestry為關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)；JOA為日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)。

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表2 兩組多節(jié)段腰椎峽部裂患者手術(shù)損傷及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 兩組多節(jié)段腰椎峽部裂患者手術(shù)損傷及術(shù)后恢復(fù)情況比較

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2.3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS、Oswestry及JOA評(píng)分差異均無顯著性；術(shù)后觀察組VAS、Oswestry評(píng)分明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組相比差異均有顯著性(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

所有患者隨訪期間未見椎弓根螺釘及椎板鉤斷裂、松動(dòng)或脫鉤等并發(fā)癥。

3 討論

目前的研究認(rèn)為，由于腰椎峽部裂處的接觸面積較小，因此僅選擇單純椎弓根釘固定方法，可能在術(shù)中對(duì)患者的神經(jīng)根造成損傷或固定后病灶位置的加壓力量不夠[4-5]。因此，單純椎弓根釘固定術(shù)治療療效一般，故近年來該術(shù)式逐漸被其他術(shù)式所取代。在椎弓根釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行植骨，雖然融合率較高，但由于腰80%的軸向載荷通過前柱向下傳遞，因此患者術(shù)后大部分載荷將通過椎弓根釘系統(tǒng)及后柱融合區(qū)，可能造成內(nèi)固定發(fā)生斷裂或融合處再崩裂，特別對(duì)于多節(jié)段腰椎峽部裂患者，更為多見[6-7]。

近年來，椎弓根釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)成為治療腰椎峽部裂的首選，其具有固定牢固、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，因此在生物力學(xué)上擁有較大的優(yōu)勢(shì)[8]。但是，該術(shù)式對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后的康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。此外，該術(shù)式還會(huì)喪失融合椎體的活動(dòng)度，并進(jìn)而促使其相鄰椎間盤的退變加速。因此，對(duì)于多節(jié)段腰椎峽部裂患者而言，一般不主張進(jìn)行此手術(shù)。

本研究在治療多節(jié)段腰椎峽部裂患者時(shí)，在椎弓根釘固定的基礎(chǔ)上加入了鋼纜張力帶技術(shù)。為進(jìn)一步探討成年人多節(jié)段腰椎峽部裂采取椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)治療的臨床療效，本研究對(duì)70例手術(shù)患者進(jìn)行了臨床分組觀察，其結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率較對(duì)照組優(yōu)良率明顯要高。由于椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)能夠最大限度上降低患者活動(dòng)時(shí)對(duì)腰椎活動(dòng)度的影響，還能夠有效避免多節(jié)段融合引發(fā)的應(yīng)力集中。因此，該術(shù)式能夠顯著降低椎間盤退變性發(fā)生的概率，從而提高療效；且觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示采取椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短康復(fù)時(shí)間。此外，本研究通過VAS、Oswestry及JOA評(píng)分對(duì)兩組患者手術(shù)前后疼痛、關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)情況等進(jìn)行了比較，其結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛較對(duì)照組為輕，而關(guān)節(jié)功能及恢復(fù)情況較對(duì)照組明顯要優(yōu)。

本研究中，成年人多節(jié)段腰椎峽部裂采取椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)為：①鋼纜的使用能夠在骨斷端的表面形成張力帶；②鋼纜的抗疲勞性較好且較細(xì)，因此對(duì)周圍組織的刺激較小。③采用鋼纜與椎弓根釘進(jìn)行聯(lián)合固定，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化固定效果，從而使得患者術(shù)后能夠盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)[9-11]。

成年人多節(jié)段腰椎峽部裂采取椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)治療的臨床療效優(yōu)異，具有手術(shù)過程中創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式能較大程度恢復(fù)患者脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，并緩解疼痛。