門診特殊疾病管理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者他汀類藥物治療及效果的影響研究

羅曉露，黃艷麗，馮雙，沙禹

隨著中國老齡化社會(huì)的進(jìn)程，糖尿病已經(jīng)成為威脅我國居民健康的重要的非傳染性疾病之一，2013年中國大陸流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病患病率高達(dá)10.9%［1］。既往研究顯示，糖尿病是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍［2］。CARDS研究證實(shí)，2型糖尿病患者經(jīng)阿托伐他汀治療4年后相對(duì)于安慰劑治療降低冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)36%，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)27%［3］。因此，國內(nèi)外指南一致推薦糖尿病患者應(yīng)規(guī)范他汀類藥物治療以降低遠(yuǎn)期心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。然而在我國，糖尿病患者他汀類藥物治療率總體不高，尤其是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的糖尿病患者。來自南京11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查研究顯示，糖尿病患者他汀類藥物治療率僅為20.9%［7］，離指南推薦差距甚遠(yuǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、是否伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、他汀類藥物起始治療劑量以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)等原因均可影響糖尿病患者他汀類藥物治療率［8］。

國內(nèi)外研究證實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)能明顯提升慢性病患者的藥物規(guī)范化治療和質(zhì)量［9-11］。VBID項(xiàng)目提示醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋能明顯提高糖尿病患者他汀類藥物治療率［10］。澳大利亞在經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善后使得糖尿病患者他汀類藥物治療率從20.6%提高到24.9%［10］。JI等［9］發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)糖尿病患者胰島素筆的使用有重要影響。為了提升2型糖尿病等慢性病的管理，中國政府一直在完善醫(yī)療保險(xiǎn)和救助政策，我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系基本建成，全民醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)［12］。近年來各地行政部門陸續(xù)出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》來促進(jìn)2型糖尿病等慢性病的管理和治療，該辦法規(guī)定參保人員經(jīng)確認(rèn)患有能享受門診特殊疾病待遇的疾病，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分門診醫(yī)療費(fèi)用。但是門診特殊疾病管理政策對(duì)2型糖尿病患者他汀類藥物治療及治療質(zhì)量的影響尚不清楚。因此本研究基于成都市武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管的2型糖尿病患者評(píng)估門診特殊疾病管理對(duì)他汀類藥物治療率和治療效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，2017-06-15至2018-06-15以成都市武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)（electronic patient management，EPM）上在管的2型糖尿病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲以上成年人；（2）診斷為2型糖尿病，不伴有ASCVD；（3）有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測值記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病、特殊類型糖尿病或妊娠期糖尿??；（2）患有嚴(yán)重肝腎疾病、妊娠/哺乳期、口服激素/抗精神病藥物；（3）伴有外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。武侯區(qū)位于成都市中心城區(qū)，轄區(qū)人口112.5萬，2017年地區(qū)生產(chǎn)總值972.4億元。計(jì)算機(jī)自動(dòng)提取研究對(duì)象在1年內(nèi)的信息，包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、是否合并高血壓、職業(yè)、文化程度、是否納入門診特殊疾病管理、是否使用他汀類藥物以及LDL-C水平等。

1.2 門診特殊疾病管理 成都市人力資源和社會(huì)保障局下發(fā)的《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》將病情相對(duì)穩(wěn)定、需長期在門診治療并納入成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病包括高血壓、2型糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥等納入門診特殊疾病管理。由患者主動(dòng)申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定，經(jīng)過認(rèn)定后參保人員在一個(gè)治療期內(nèi)發(fā)生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用視為一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

1.3 他汀類藥物治療 最新版指南推薦，對(duì)于沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，應(yīng)采取調(diào)脂（主要是降低LDL-C水平）等治療以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生，其中臨床首選他汀類藥物［4］。他汀類藥物的治療以降低LDL-C水平為首要目標(biāo)，LDL-C控制目標(biāo)：極高危＜1.8 mmol/L，高危＜2.6 mmol/L。起始一般應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。

1.4 指標(biāo)與測量 收集患者2017-06-15至2018-06-15期間在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢或檢查的最近一次LDL-C數(shù)據(jù)。據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦將 LDL-C＜2.6 mmol/L視為達(dá)標(biāo)［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分類整理，SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用步進(jìn)法進(jìn)行多重線性回歸分析LDL-C水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 共納入10 593例2型糖尿病患者，其中男4 908例（46.33%），女5 685例（53.67%）；年齡18～99歲，平均年齡（68.8±10.1）歲；5 184例（48.94%）患者納入門診特殊疾病管理。納入門診特殊疾病管理者與未納入者BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；納入門診特殊疾病管理者與未納入者性別、年齡、合并高血壓比例、職業(yè)、文化程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 納入門診特殊疾病管理者與未納入者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between T2DM patients with and without special disease outpatient management

2.2 他汀類藥物治療及LDL-C控制情況 納入的10 593例2型糖尿病患者中，使用他汀類藥物治療2 966例，他汀類藥物治療率為28.00%。納入門診特殊疾病管理者他汀類藥物治療率高于未納入者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；納入門診特殊疾病管理者LDL-C水平低于未納入者，LDL-C達(dá)標(biāo)率高于未納入者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見表2）。

納入門診特殊疾病管理使用他汀類藥物治療者LDL-C水平低于未納入門診特殊疾病管理使用他汀類藥物治療者〔（2.45±1.10）mmol/L與（3.07±1.08）mmol/L〕，LDL-C控制率高于未納入門診特殊疾病管理使用他汀類藥物治療者〔63.32%（1 562/2 467）與34.67%（173/499）〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.74，P＜0.001；χ2=140.29，P＜0.001）。

表2 納入門診特殊疾病管理者與未納入者他汀類藥物治療率及LDL-C控制情況比較Table 2 Comparison of prevalence of statins treatment and LDL-C control status in T2DM patients with and without special disease outpatient management

2.3 LDL-C水平影響因素多重線性回歸分析以LDL-C水平為因變量，以性別（賦值：0=女，1=男）、年齡、BMI、合并高血壓（賦值：0=否，1=是）、職業(yè)（賦值：0=無職業(yè)，1=退休，2=農(nóng)林牧漁等生產(chǎn)人員，3=技術(shù)及行政事業(yè)單位人員，4=商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，5=不便分類的其他從業(yè)人員）、文化程度（賦值：0=文盲，1=小學(xué)，2=初中或中專，3=高、普通高級(jí)中學(xué)，4=大學(xué)?？苹虮究疲?=研究生及其他）、納入門診特殊疾病管理（賦值：0=否，1=是）、使用他汀類藥物（賦值：0=否，1=是）等為自變量，采用步進(jìn)法進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、合并高血壓、職業(yè)、納入門診特殊疾病管理、使用他汀類藥物是2型糖尿病患者LDL-C水平的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 2型糖尿病患者LDL-C水平影響因素多重線性回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multiple linear regression analysis of factors affecting LDL-C in T2DM patients

3 討論

本研究評(píng)估了門診特殊疾病管理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者他汀類藥物治療率和治療效果的影響。結(jié)果顯示，在成都市武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心EPM上在管的10 593例2型糖尿病患者中，辦理了門診特殊疾病管理的患者僅占48.94%。可見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者門診特殊疾病管理辦理率總體不高。后續(xù)可考慮在加強(qiáng)門診特殊疾病管理政策宣傳、優(yōu)化門診特殊疾病管理辦理流程等方面開展工作，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病門診特殊疾病管理覆蓋率。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者他汀類藥物治療率為28.00%，高于OUYANG等［7］報(bào)道的南京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者他汀類藥物治療率（22.9%）。特別地，本研究發(fā)現(xiàn)納入門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀類藥物治療率為47.59%，遠(yuǎn)高于未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者的9.23%，但相對(duì)于發(fā)達(dá)國家有醫(yī)療保險(xiǎn)的2型糖尿病患者的他汀類藥物治療率差距仍較大。2014年美國有醫(yī)療保險(xiǎn)的糖尿病患者他汀類藥物治療率高達(dá)54%，同樣高于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的糖尿病患者的他汀類藥物治療率（21.3%）［13］。由此可見，門診特殊疾病管理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者他汀類藥物的治療有明顯影響。盡管納入門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀類藥物治療率高達(dá)47.59%，但是離指南的要求差距仍很大。一方面可能與當(dāng)?shù)貓?bào)銷政策有關(guān)，2型糖尿病患者在他汀類藥物使用報(bào)銷時(shí)需同時(shí)有高膽固醇血癥或者高脂血癥的診斷。在成都市武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心生化檢查中LDL-C水平高于3.34 mmol/L診斷為高膽固醇血癥，使用他汀類藥物治療才能報(bào)銷，與國內(nèi)外關(guān)于2型糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層管理的推薦［4，6］并不一致，指南推薦2型糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)極高危患者LDL-C控制目標(biāo)應(yīng)＜1.8 mmol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)高危患者 LDL-C 控制目標(biāo)應(yīng) ＜2.6 mmol/L［4，6］。目前成都市武侯區(qū)13所社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以LDL-C 3.34 mmol/L為切點(diǎn)，會(huì)使得部分2型糖尿病患者沒有“高膽固醇血癥”診斷，控制LDL-C使用他汀類藥物按照門診特殊疾病管理辦法的規(guī)定就不能報(bào)銷。因此，建議成都市社保門診特殊疾病管理政策后續(xù)應(yīng)充分考慮指南的推薦，對(duì)2型糖尿病患者的高膽固醇血癥的認(rèn)定以ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)而非現(xiàn)在“一刀切”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者的“精準(zhǔn)”管理。另一方面，他汀類藥物治療率低也可能與醫(yī)生、患者對(duì)2型糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和他汀類藥物治療重要性的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)［13］。因此后續(xù)有必要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病領(lǐng)域開展ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和他汀類藥物治療價(jià)值的醫(yī)生教育和患者教育，尤其是規(guī)范使用他汀類藥物帶來的LDL-C水平降低遠(yuǎn)期心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獲益教育。

本研究發(fā)現(xiàn)，納入門診特殊疾病管理患者經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C平均為2.45 mmol/L，未納入門診特殊疾病管理患者經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C平均為3.07 mmol/L。推測一方面在于辦理了門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者相對(duì)于未辦理門診特殊疾病管理的患者對(duì)自身健康關(guān)注度高，因此在長期治療過程中依從性更好，使得他汀類藥物治療后LDL-C控制效果更好。另一方面可能也在于門診特殊疾病管理能使2型糖尿病患者得到更高劑量的他汀類藥物治療，有了門診特殊疾病管理報(bào)銷的費(fèi)用支持同時(shí)也促進(jìn)了患者長期使用他汀類藥物的依從性，進(jìn)而促進(jìn)了LDL-C控制效果［9，14］。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)標(biāo)率為46.24%（4 898/10 593），高于OUYANG等［7］報(bào)道的37.8%。經(jīng)他汀類藥物治療后仍有部分患者LDL-C不達(dá)標(biāo)，其原因可能與患者他汀類藥物治療劑量及依從性等有關(guān)。納入門診特殊疾病管理患者經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)標(biāo)率為63.32%，而未納入門診特殊疾病管理患者經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為34.67%，可能與納入門診特殊疾病管理患者使用更高劑量的他汀類藥物和更好的治療依從性有關(guān)。

有研究推測女性尤其是老年女性由于雌性激素分泌的大幅下降可能更容易出現(xiàn)脂代謝紊亂從而導(dǎo)致LDL-C水平較男性略高［15］，本研究結(jié)果顯示性別為2型糖尿病患者LDL-C水平的獨(dú)立影響因素，女性2型糖尿病患者LDL-C水平更高，結(jié)果與其一致。同時(shí)亦有指南指出肥胖包括高血壓是血脂代謝異常的重要危險(xiǎn)因素，而他汀類藥物也是降低LDL-C水平的首選藥物［16］。但尚未見研究探討門診特殊疾病管理對(duì)2型糖尿病患者LDL-C水平的影響，本研究發(fā)現(xiàn)門診特殊疾病管理是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者LDL-C水平的重要因素之一。

本研究仍然存在一些不足。首先本研究樣本為僅來自成都市武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)，具有一定局限性，尚不能代表中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況。武侯區(qū)在中國屬于經(jīng)濟(jì)情況良好的城市區(qū)域，醫(yī)療保險(xiǎn)政策良好。在中國更為廣大的區(qū)域，尤其是西部農(nóng)村地區(qū)，門診特殊疾病管理的辦理和覆蓋情況可能更差，在這些地區(qū)2型糖尿病患者他汀類藥物治療可能更低下，LDL-C控制更為糟糕。其次，本研究僅反映2017-06-15至2018-06-15期間武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入與未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者他汀類藥物治療及效果的差異，研究時(shí)間相對(duì)較短，難以對(duì)患者納入管理前后及他汀類藥物治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行隊(duì)列比較。由于本研究是回顧性研究，因此納入與未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者一般情況存在差異，尚無法得出變量間的因果關(guān)系，因此研究結(jié)果尚待長期的研究和驗(yàn)證。對(duì)于納入與未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者他汀類藥物治療劑量、長期依從性等的差異尚待進(jìn)一步全面評(píng)估。

綜上所述，本研究評(píng)估了門診特殊疾病管理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病者他汀類藥物治療及效果的影響，發(fā)現(xiàn)成都市武侯區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心EPM上在管2型糖尿病患者中僅48.94%的患者辦理了門診特殊疾病管理。納入門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀類藥物治療率及LDL-C達(dá)標(biāo)率均明顯提高。