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    皮膚型紅斑狼瘡診療指南(2019版)

    2019-04-28 05:57:26中華醫(yī)學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心
    中華皮膚科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:鱗屑紅斑狼瘡紅斑

    中華醫(yī)學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心

    紅斑狼瘡(lupus erythematosus,LE)是一種慢性、反復遷延的自身免疫性疾病。該病為一病譜性疾病,病譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡(cutaneous lupus erythematosus,CLE),病變主要限于皮膚;另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE),病變可累及多臟器和多系統(tǒng),皮膚損害包括特異性皮損及非特異性皮損[1-2]。正確認識這些皮膚損害,有助于紅斑狼瘡的早期診斷、正確治療及改善預后[3-4]。為了更好地指導、規(guī)范CLE的診斷和治療,中華醫(yī)學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心先后在PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫以“紅斑狼瘡(lupus erythematosus)”、“皮膚型紅斑狼瘡(cutaneous lupus erythematosus)”、“診斷(diagnosis)”、“治療(treatment)”、“臨床試驗(clinical trial)”等作為關(guān)鍵詞搜集整理近7年來的高質(zhì)量文獻,結(jié)合國內(nèi)外紅斑狼瘡研究進展,在2012版指南[5]的基礎上進一步更新、完善,參考歐洲2017年版CLE診療指南[6],經(jīng)過數(shù)十位專家現(xiàn)場及遠程會議多次討論而制定。本指南適用于成人及兒童CLE,可供廣大醫(yī)療機構(gòu)及臨床醫(yī)務工作者參考應用。

    一、分類

    CLE按照臨床表現(xiàn)和組織病理學特點可分為以下類型:①急性CLE(acute cutaneous lupus erythematosus,ACLE),包括局限性和泛發(fā)性;②亞急性CLE(subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE),包括環(huán)形紅斑型和丘疹鱗屑型;③慢性CLE(chronic cutaneous lupus erythematosus,CCLE),包括局限性和播散性盤狀紅斑狼瘡(discoid lupus erythematosus,DLE)、疣狀紅斑狼瘡(verrucous lupus erythematosus,VLE)、腫脹性紅斑狼瘡(tumid lupus erythematosus,TLE)、深在性紅斑狼瘡(lupus erythematosus profundus,LEP)、凍瘡樣紅斑狼瘡(chilblain lupus erythematosus,CHLE)、Blaschko線狀紅斑狼瘡(Blaschko linear lupus erythematosus,BLLE)。少數(shù)情況下,CLE可與其他免疫相關(guān)性疾病同時存在,稱為重疊綜合征,例如紅斑狼瘡與扁平苔蘚重疊綜合征(LE-LP重疊綜合征),以及CLE與干燥綜合征、皮肌炎或抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病的重疊。此外,少數(shù)患者的LE樣表現(xiàn)和自身抗體可能由某些藥物誘導發(fā)生,如普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、質(zhì)子泵抑制劑[7]、抗腫瘤壞死因子α生物制劑[8]等,停用這些藥物后紅斑狼瘡癥狀可逐漸自行緩解,再次使用又可誘發(fā)紅斑狼瘡出現(xiàn),這類紅斑狼瘡稱為藥物誘導性紅斑狼瘡(druginduced lupus erythematosus,DILE)。

    二、臨床及實驗室檢查

    (一)ACLE:

    1.臨床特點:ACLE主要見于SLE患者,多發(fā)于中青年女性。局限性ACLE表現(xiàn)為面頰和鼻背融合性水腫性紅斑(蝶形),可累及額部、頸部、眼眶和胸前V形區(qū)(曝光部位)。泛發(fā)性ACLE表現(xiàn)為全身對稱分布的融合性斑疹、丘疹,夾雜紫癜或瘀斑,顏色深紅或鮮紅,可發(fā)生于身體任何部位,可伴有瘙癢。口腔和鼻腔黏膜可見淺潰瘍[9]。ACLE有時可出現(xiàn)大皰性皮損,稱為大皰性紅斑狼瘡;也可發(fā)生Rowell綜合征(紅斑狼瘡患者伴有多形紅斑皮損,同時抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性)。ACLE患者常伴有發(fā)熱、乏力、納差、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、肺間質(zhì)病變、漿膜炎、血液及腎臟受累等系統(tǒng)癥狀,如出現(xiàn)這些癥狀則提示為SLE,少數(shù)情況下可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙或神經(jīng)精神癥狀。

    2.組織病理與免疫病理特點:表皮萎縮,基底細胞液化變性。真皮淺層水腫,皮膚附屬器周圍散在或灶狀分布淋巴細胞浸潤。真皮上部水腫,可見黏蛋白沉積,真皮毛細血管壁可有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積。直接免疫熒光(DIF)檢查通??梢娖p表皮與真皮交界處IgG、IgM、IgA和(或)補體C3呈顆粒狀沉積,即DIF檢查陽性;對ACLE患者的非皮損部位“正?!逼つw進行DIF檢查,曝光部位陽性率為70%,非曝光部位陽性率為50%[4]。

    3.實驗室檢查:80%以上的患者抗核抗體(ANA)陽性,抗Sm抗體、抗雙鏈(ds)DNA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體也可以陽性。還可有白細胞減少、貧血、血小板減少、紅細胞沉降率升高、蛋白尿和血尿等表現(xiàn)。

    (二)SCLE:

    1.臨床特點:好發(fā)于暴露部位如上背、肩、手臂伸側(cè)、胸前V形區(qū),常伴高度光敏感。根據(jù)皮損特點可分為丘疹鱗屑型(圖1A)和環(huán)形紅斑型(圖1B):前者皮損與銀屑病皮損近似,為大小不一的紅斑、斑塊或丘疹,上覆薄層非黏著性鱗屑;后者表現(xiàn)為環(huán)形、多環(huán)形或弧形外觀,為輕度隆起的水腫性紅斑。SCLE皮損愈后不留瘢痕,但可繼發(fā)色素改變和毛細血管擴張[10]。部分患者有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn),約50%的SCLE病例符合SLE分類標準。約20%的SCLE患者并發(fā)干燥綜合征。環(huán)形紅斑型比丘疹鱗屑型預后更好,丘疹鱗屑型更容易出現(xiàn)腎臟受累[10]。

    2.組織病理與免疫病理特點:SCLE與DLE相似,可表現(xiàn)為基底細胞液化變性,真皮血管及皮膚附屬器周圍淋巴細胞和單核細胞浸潤,但炎性浸潤較DLE部位淺而輕,無明顯角化過度、毛囊角栓[11]。約60%的患者皮損處DIF檢查陽性,即表皮與真皮交界處可見IgG和(或)C3呈顆粒狀沉積;SCLE患者非皮損部位皮膚DIF陽性率約30%[4]。

    3.實驗室檢查:70%~90%的SCLE患者抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性,90%以上ANA陽性。少數(shù)可出現(xiàn)白細胞減少、紅細胞沉降率升高和蛋白尿。

    (三)CCLE:

    根據(jù)其臨床特點分為6類。

    1.DLE:

    (1)臨床特點:CLE中50%~85%是DLE,男女比例為1∶3,好發(fā)于40~50歲中年人;部分SLE患者也可有DLE皮損,1.3%~5%的DLE患者可發(fā)展為SLE。局限性DLE最常發(fā)生于頭皮、面部、耳部及口唇。典型表現(xiàn)為境界清楚的盤狀紅斑、斑塊,表面覆有黏著性鱗屑,剝離鱗屑可見擴張的毛囊口形成毛囊角栓,外周色素沉著,中央色素減退、輕度萎縮,并可產(chǎn)生萎縮性瘢痕(圖2A、2B)。發(fā)生于頭皮、眉毛處的DLE可導致不可逆瘢痕性脫發(fā)(圖2C)。DLE常見的皮膚鏡下表現(xiàn)包括毛囊口減少或消失、毛囊角栓、色素脫失及色素沉著、毛細血管擴張、瘢痕性白斑、鱗屑,頭皮DLE可出現(xiàn)灰褐色征、毛囊紅點征[12-13]?;颊叨酂o自覺癥狀,少數(shù)可有輕度瘙癢。少數(shù)發(fā)生于口唇黏膜的DLE皮損經(jīng)久不愈,歷經(jīng)數(shù)年后可發(fā)展為鱗癌,且較一般鱗癌更易發(fā)生轉(zhuǎn)移或復發(fā)[14]。

    圖1 亞急性皮膚型紅斑狼瘡皮損表現(xiàn)1A:丘疹鱗屑型;1B:環(huán)形紅斑型

    除頭面部外,DLE皮損還可累及軀干和四肢,此時稱為播散性DLE(DDLE)。部分患者可有光敏和輕度關(guān)節(jié)痛等癥狀,發(fā)生于掌跖的皮損可以有疼痛。與局限性DLE相比,DDLE患者發(fā)展為SLE的風險更高。

    (2)組織病理與免疫病理特點:表皮角化過度,毛囊口擴張,可見角質(zhì)栓,顆粒層增厚,棘層萎縮,表皮突變平,基底細胞液化變性,有時可見基底膜增厚,表皮下層或真皮淺層可見膠樣小體[15],真皮血管和皮膚附屬器周圍見較致密的灶狀淋巴細胞浸潤。DLE患者皮損處DIF檢查陽性率為80%~90%,非皮損部位皮膚DIF一般為陰性[4]。

    2.VLE:

    (1)臨床特點:較少見,常發(fā)生于上肢伸側(cè)、手和面部,皮損肥厚呈疣狀,類似肥厚性扁平苔蘚。皮損表面覆蓋有黏著緊密的厚層痂屑(圖3)。在其他部位常有典型的DLE皮損。

    (2)組織病理特點:基本同DLE,表皮角化過度伴疣狀增生,顆粒層楔形增厚,棘層顯著肥厚。

    3.TLE:

    (1)臨床特點:多發(fā)生于青年男性,皮損為隆起的水腫性紅斑或環(huán)形、半環(huán)形風團樣斑塊,表面光滑,無鱗屑和毛囊角栓,皮溫高(圖4)。好發(fā)于面部或肢體,光敏明顯[16-18]。間歇發(fā)作,緩解和復發(fā)常交替發(fā)生。

    圖2 盤狀紅斑狼瘡2A:顏面部多個大小不等的盤狀紅斑、斑塊,境界清楚,表面覆黏著性鱗屑,額部多個紅斑中央輕度萎縮伴色素減退;2B:左頰部兩個境界清楚的盤狀紅斑,中央萎縮,周邊色素沉著;2C:左耳后頭皮盤狀紅斑,繼發(fā)瘢痕性脫發(fā)

    圖3 疣狀紅斑狼瘡雙手背及指背分布大小不等的肥厚性斑塊,表面覆以厚痂 圖4 腫脹性紅斑狼瘡面部多個水腫隆起的鮮紅色斑塊,表面光滑,無鱗屑

    (2)組織病理特點:表皮變化輕微,可有輕度毛囊角化過度伴基底層空泡變性,主要變化是真皮可見明顯的淋巴細胞浸潤和黏蛋白沉積。

    4.LEP:

    (1)臨床特點:又稱狼瘡性脂膜炎(lupus erythematosus panniculitis),多見于女性,好發(fā)于面部、上肢(尤其三角肌部位)和臀部。皮損為境界清楚的皮下結(jié)節(jié)或斑塊,表面皮膚正?;虬底霞t色(圖5),極少破潰,可單發(fā)或多發(fā),病程長,消退后可形成凹陷性瘢痕[19]。

    (2)組織病理特點:表現(xiàn)為皮下脂肪組織小葉性脂膜炎[20],可見脂肪小葉較為致密的淋巴細胞浸潤,亦可見漿細胞和組織細胞;小葉脂肪壞死及鈣化,后期發(fā)生透明變性;小血管壁及周圍可見纖維蛋白樣變性或壞死。

    5.CHLE:

    (1)臨床特點:多發(fā)生于寒冷而潮濕的環(huán)境,表現(xiàn)為面頰部、鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫紅色斑塊(圖6),皮損一般無明顯瘙癢,且隨氣溫回升無明顯消退。該型患者部分有光敏和雷諾現(xiàn)象。絕大部分患者缺乏冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥以及冷纖維蛋白原血癥的證據(jù)[1,21]。

    (2)組織病理特點:表皮萎縮,基底細胞液化變性,真皮血管和毛囊附屬器周圍大量淋巴細胞浸潤。

    6.BLLE:

    (1)臨床特點:是一種少見的特殊類型CLE,常發(fā)生于青少年,男女發(fā)病率類似。皮損多為沿Blaschko線分布的紅斑、皮下結(jié)節(jié)或局限性非瘢痕性脫發(fā)(圖7),好發(fā)于頭面部,常無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢,較少有光敏現(xiàn)象[22-23]。

    (2)組織病理特點:組織病理改變因皮損性質(zhì)的不同而不同,分別與DLE、LEP、SCLE等相應類型CLE的組織病理學特點類似,可表現(xiàn)為表皮角化過度、表皮萎縮、毛囊角栓形成、基底細胞液化變性、真皮血管和附屬器周圍淋巴細胞浸潤等[22-23]。

    實驗室檢查:上述不同類型CCLE患者的實驗室檢查大多正常,其中4%~20%的患者ANA可以低滴度陽性,1%~3%抗Ro/SSA抗體陽性;<5%出現(xiàn)抗dsDNA抗體。血液檢查顯示少數(shù)患者有貧血、白細胞減少、血小板減少、紅細胞沉降率升高等。尿液檢查結(jié)果很少異常。

    圖5 狼瘡性脂膜炎左上臂散在暗紫紅色斑及淺潰瘍,萎縮部位可見明顯凹陷 圖6 凍瘡樣紅斑狼瘡耳廓、面頰部多發(fā)紫紅色斑,局部皮溫偏低 圖7 Blaschko線狀紅斑狼瘡左側(cè)面部沿Blaschko線分布多個線狀、點片狀紅斑、斑塊,中央萎縮、覆黏著性痂屑

    三、診斷及鑒別診斷

    診斷CLE主要根據(jù)各型的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫病理特征[1,4]。

    ACLE應與玫瑰痤瘡、光敏性皮炎、脂溢性皮炎、藥疹、皮肌炎和其他皮膚血管炎等鑒別。SCLE應與Sweet病、多形性日光疹、銀屑病、二期梅毒、體癬、多形紅斑、離心性環(huán)狀紅斑、環(huán)狀肉芽腫等鑒別。不典型的CCLE應與環(huán)狀肉芽腫、扁平苔蘚、尋常狼瘡、三期梅毒、光線性角化病、結(jié)節(jié)病、硬皮病、硬化性萎縮性苔蘚、尋常疣、淋巴瘤和皮膚淋巴細胞浸潤癥等鑒別。DIF檢查有助于鑒別診斷[24-25]。一般情況下,皮損處DIF陽性支持CLE的診斷,但DIF陰性并不能排除診斷。皮膚鏡檢查對DLE的診斷及鑒別診斷也有一定參考價值[12-13]。

    四、治療

    (一)基本治療:

    應重視對患者的教育,包括正確認識疾病、做好長期治療的準備、積極配合醫(yī)生、定期隨訪等。應避免不良刺激,包括防曬、防寒、戒煙、避免外傷等;注意補充維生素D,盡量避免高鹽飲食[26]及光敏性食物,慎用光敏性藥物。治療一般采用“階梯式治療”(圖8),即根據(jù)病情,選擇適當?shù)闹委煼椒ǎ?7]。

    (二)局部治療:

    1.糖皮質(zhì)激素:外用糖皮質(zhì)激素是廣泛采用的治療手段之一。根據(jù)皮損部位及類型選用糖皮質(zhì)激素。皮膚薄嫩處選擇弱或中效制劑,肥厚及疣狀皮損選用強效或超強效制劑,亦可采用皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。為減少不良反應,外用糖皮質(zhì)激素的療程不宜過長,特別是強效及超強效糖皮質(zhì)激素連續(xù)外用一般不應超過2周,如需更長療程可考慮間斷重復使用[6]。

    2.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[28-29]:如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏,對SCLE、ACLE有一定療效,對DLE療效略差。

    3.維A酸類制劑:如他扎羅汀凝膠和維A酸乳膏等,可用于角化明顯的DLE。

    (三)系統(tǒng)治療:

    1.抗瘧藥:抗瘧藥是系統(tǒng)治療的一線用藥[30],對DLE、TLE和SCLE的有效率可達80%以上。主要藥物有羥氯喹,成人初始劑量為400 mg/d,分2次口服;兒童應采用最小有效劑量,且最大劑量不應超過400 mg/d。年齡低于6歲的兒童禁用。建議妊娠期患者持續(xù)使用羥氯喹治療[6]。

    2.糖皮質(zhì)激素:DDLE、頑固的DLE、ACLE以及部分SCLE需要系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療,對于成人患者推薦與羥氯喹聯(lián)合使用。一般選用中小劑量,如潑尼松0.5 mg/(kg·d),病情控制后緩慢遞減并盡早停用。對于無系統(tǒng)受累的CLE患者不推薦用糖皮質(zhì)激素長期維持治療[6]。診斷為SLE者,參照SLE診療指南治療。

    3.免疫抑制劑:此類藥較少用于CLE患者,主要在常規(guī)藥物療效不佳時應用??蛇x用甲氨蝶呤7.5~20 mg/周或嗎替麥考酚酯35 mg/(kg·d),一般與羥氯喹聯(lián)合使用,使用過程中應注意觀察療效及不良反應并及時調(diào)整用藥。對于不伴有系統(tǒng)受累的CLE患者,不推薦使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素及環(huán)磷酰胺[6]。

    圖8 皮膚型紅斑狼瘡階梯式治療模式圖a外用維A酸類制劑及系統(tǒng)使用維A酸類藥物適用于疣狀紅斑狼瘡;b氨苯砜適用于大皰性紅斑狼瘡以及常規(guī)治療效果不理想的盤狀紅斑狼瘡和亞急性皮膚型紅斑狼瘡

    4.其他系統(tǒng)治療

    (1)沙利度胺:可用于治療復發(fā)或難治性CLE,推薦與羥氯喹聯(lián)合使用。成人初始劑量一般推薦為100 mg/d,分2次口服;2周后減為25~50 mg/d維持治療,療程一般為數(shù)周至數(shù)月。少數(shù)患者服用沙利度胺可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癥狀,一旦出現(xiàn)應立即停用,以避免損害加重甚至不可逆。因沙利度胺具有明確的致畸性,計劃妊娠或妊娠期女性禁用,服藥期間以及停用該藥6個月以內(nèi)應嚴格避孕。

    (2)氨苯砜:主要用于大皰性紅斑狼瘡的治療,也用于常規(guī)治療效果不理想的DLE和SCLE。推薦與羥氯喹聯(lián)合使用。建議從低劑量開始(50 mg/d),最大劑量不超過1.5 mg/(kg·d),治療前建議進行葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性以及HLA-B*13:01基因檢測。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應慎用氨苯砜,以避免發(fā)生急性溶血反應;對攜帶HLA-B*13:01等位基因的個體不建議給予氨苯砜治療,以避免氨苯砜綜合征的發(fā)生[31]。

    (3)植物提取物:如雷公藤多苷、白芍總苷等,此類藥物具有一定的免疫抑制和(或)免疫調(diào)節(jié)作用。用法:雷公藤多苷20 mg每日3次;昆明山海棠0.56 g每日3次;白芍總苷0.6 g每日3次。雷公藤多苷、昆明山海棠同屬于衛(wèi)矛科雷公藤屬植物的提取物,對性腺有明顯的抑制作用,計劃妊娠或妊娠期、哺乳期女性禁用;兒童及生育年齡有孕育要求者禁用雷公藤多苷,亦應盡量避免服用昆明山海棠。

    (4)維A酸類:主要用于CCLE的治療,尤其對VLE的療效肯定。如阿維A 0.5~1 mg/(kg·d),或異維A酸10 mg每日2次。維A酸類藥物為脂溶性,進餐時服藥可促進吸收,治療2~4周后可根據(jù)臨床效果及不良反應酌情調(diào)整劑量,療程一般為數(shù)周至數(shù)月,用藥期間應注意監(jiān)測肝功能及血脂水平。維A酸類藥物具有明確的致畸作用,計劃妊娠或妊娠期女性禁用。異維A酸停藥3個月以后可妊娠,阿維A停藥至少兩年以上方可妊娠。

    (5)生物制劑:如靜脈注射用人免疫球蛋白、利妥昔單抗、貝利單抗等,可用于SLE患者[24-25]。對于不伴有系統(tǒng)受累的CLE患者,不推薦使用上述生物制劑治療。

    (6)干細胞移植:對部分難治性SLE有較好療效。對于不伴有系統(tǒng)受累的CLE患者,不推薦使用干細胞移植治療。

    五、隨訪

    CLE患者應該常規(guī)定期隨訪。隨訪時應進行常規(guī)的實驗室檢查(如血尿常規(guī)),每6~12個月復查疾病活動性相關(guān)指標(包括紅細胞沉降率、補體、ANA、抗dsDNA抗體等),評估病情是否穩(wěn)定、是否有可能發(fā)展為SLE。

    注意藥物的不良反應。服用糖皮質(zhì)激素者應定期檢查血壓、血糖、血電解質(zhì)、骨密度等,必要時行髖關(guān)節(jié)MRI檢查。服用羥氯喹第1年內(nèi)應做1次眼科檢查,異常者或年齡在60歲以上者,每年行1次眼科檢查;如有視力下降或視物模糊,建議及時到眼科就診[3]。出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者應停用羥氯喹。

    六、預后

    CLE皮損經(jīng)治療多能消退,部分CCLE可遺留萎縮性瘢痕和色素沉著或脫失,個別DLE患者皮損可長期存在。新皮損出現(xiàn)或皮損加重往往提示病情活動。CCLE與SCLE患者因無重要臟器受累,預后大多良好,ACLE患者的預后取決于重要臟器受累程度。

    利益沖突本文不涉及任何利益沖突

    參加指南制定的專家名單(以姓氏筆畫為序):丁艷(海南省皮膚病醫(yī)院)、刁慶春(重慶市第一人民醫(yī)院)、于建斌(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、王剛(第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院)、方紅(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)、鄧丹琪(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)、龍海(中南大學湘雅二醫(yī)院)、孫青(山東大學齊魯醫(yī)院)、紀超(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、李明(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、李承新(解放軍總醫(yī)院)、李珊山(吉林大學第一醫(yī)院)、李惠(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、楊斌(南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院廣東省皮膚病醫(yī)院)、楊驥(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、吳文中(深圳市第二人民醫(yī)院深圳大學第一附屬醫(yī)院)、何焱玲(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)、宋智琦(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、張安平(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、張建中(北京大學人民醫(yī)院)、陸前進(中南大學湘雅二醫(yī)院)、陳柳青(武漢市第一醫(yī)院)、林有坤(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、鄭捷(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、柳曦光(黑龍江省醫(yī)院)、姚煦(中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院)、耿龍(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、栗玉珍(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)、徐金華(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、郭慶(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)、陶娟(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)、曹華(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、崔勇(中日友好醫(yī)院)、康曉靜(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、程波(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、魯嚴(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、曾抗(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)、賴維(中山大學附屬第三醫(yī)院)、路永紅(成都市第二人民醫(yī)院)

    執(zhí)筆者陸前進 龍海

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