滌痰定痛救心方治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛病臨床觀察*

鄧芳雋 馮 墨 王 彥

胸痹心痛病是由人體正氣虧虛、心脈失養(yǎng)，或因痰濁、瘀血、寒凝、氣滯等邪氣夾雜而引起的心脈痹阻不暢，臨床上以胸部憋悶疼痛、氣短、心悸，甚則喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種病癥。根據(jù)胸痹心痛病的臨床表現(xiàn)，該病相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛范疇。近年來有學(xué)者[1]研究顯示，近40年來，冠心病心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證所占的比例逐步增高。有學(xué)者提出[2]，痰瘀證占冠心病不穩(wěn)定型心絞痛證型中的50%～70%。痰瘀互結(jié)證應(yīng)作為一個整體作為胸痹心痛病臨床辨證的基本證候之一[3]?，F(xiàn)筆者采用滌痰定痛救心方治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛病取得了良好的療效，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2017年5月—2018年5月心病科住院患者60例，診斷為胸痹心痛病，辨證為痰瘀互結(jié)型，隨機分為2組，其中治療組30例，男12例，女18例；年齡62～82歲，平均69.1歲；病程2～19年，平均8.3年。對照組30例，男10例，女20例；年齡62～84歲，平均71.7歲；病程1～21年，平均8.5年。2組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準西醫(yī)診斷標(biāo)準：參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準》中冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準。中醫(yī)診斷標(biāo)準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中胸痹心痛病證屬痰瘀互結(jié)型的診斷標(biāo)準，主癥為胸悶、心悸、胸部重窒，或胸部刺痛，痛處不移；次要癥狀為痰多、肢體沉重、形體肥胖、納呆等。次要癥狀兼具2項及以上者，結(jié)合舌質(zhì)紫暗或舌有瘀斑，舌苔薄白或白膩、黃厚、黃膩，脈滑、滑數(shù)或澀之中醫(yī)舌脈辨證，即可辨證為痰瘀互結(jié)證。

1.3 納入標(biāo)準1)年齡在60～85歲；2)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準及中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準；3)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準1)急性心肌梗死，或其他原因造成胸痛者；2)合并惡性心律失常、嚴重心肺功能不全、嚴重肝腎功能不全以及血液系統(tǒng)疾病者；3)依從性差，不能配合者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：常規(guī)給予西醫(yī)擴冠、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等對癥治療，口服單硝酸異山梨酯片(山東魯南貝特制藥有限公司)，每次20 mg，每日3次；口服拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，每次100 mg，每日1次；口服硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)，每次50 mg，每日1次；口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)，每次20 mg，每日1次。并根據(jù)患者病情需要，酌情予β-受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑，若患者心絞痛發(fā)作，可予硝酸甘油片舌下含服。治療組：在給予對照組相同的西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服滌痰定痛救心方治療，藥物組成：細辛3 g，高良姜10 g，蓽茇9 g，白芷15 g，丹參24 g，川芎15 g，赤芍15 g，紅花15 g，三七粉3 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，通草10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，陳皮15 g。每日1劑，水煎360 ml，分早晚溫服。加減用藥：瘀血較重者加服全蝎3 g，地龍10 g，絲瓜絡(luò)15 g；兼有胃脘部脹悶者加服土貝母10 g，全蝎3 g，蓽澄茄9 g；痰濕較重者加服藿香15 g，佩蘭15 g，郁金15 g，薏苡仁30 g；兼肝陽上亢、心神失守之心悸者加服龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，紫石英30 g；兼心血虛、心神失守之心悸者加服柏子仁15 g，甘松15 g。2組均以1個月為一個療程，療程結(jié)束后統(tǒng)計療效。

1.5.2 觀察指標(biāo)1)統(tǒng)計2組治療前后中醫(yī)癥狀評分，包括胸痛、胸悶、心悸、氣短、頭暈、乏力等8項，分別以無、輕、中、重度進行評分，分別計以0、1、2、3分；2)統(tǒng)計2組治療前后心絞痛CCS分級；3)統(tǒng)計2組治療前后心電圖ST段壓低、T波低平、T波倒置程度。

1.5.3 療效判定標(biāo)準中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定，對相關(guān)中醫(yī)癥狀進行評分，療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)>70%；有效：臨床癥狀改善，療效指數(shù)30%～70%；無效：臨床癥狀無明顯改善，療效指數(shù)0～30%。 心絞痛療效參照《冠心病心絞痛及心電圖療效判斷標(biāo)準》[5]擬定：顯效：心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)明顯降低，CCS分級降低2級；有效：心絞痛癥狀減輕，CCS分級降低1級；無效：心絞痛癥狀及CCS分級無變化。心電圖療效判定標(biāo)準參照《冠心病心絞痛及心電圖療效判斷標(biāo)準》擬定：顯效：靜息心電圖缺血性ST-T段恢復(fù)正?；虼笾抡＃挥行В喝毖許T-T段回升達0.05 mV以上，但未恢復(fù)至正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：缺血性ST段不變。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心電圖療效比較治療組總有效率為63.33%，對照組為50.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者心電圖有效率比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者心絞痛療效比較治療組總有效率為93.33%，對照組為86.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較治療組總有效率為96.67%，對照組為56.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候有效率比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病機制的研究逐漸深入。易損斑塊的破裂、糜爛、繼發(fā)血栓形成被認為是大多數(shù)心血管不良事件的直接原因。根據(jù)冠心病發(fā)病過程中冠狀動脈易損斑塊脂核破裂、血小板聚集、纖維蛋白原膠連的關(guān)鍵步驟，西醫(yī)治療不穩(wěn)定心絞痛的主要方案為抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等。中醫(yī)學(xué)中雖無血脂、血栓、斑塊的概念，但有學(xué)者提出[6]，“痰濁”“瘀血”“肝腎虧虛”“脾腎虧虛”等證素是高脂血癥的主要病機。其治法[7]也多以利濕化濁、行氣活血、健脾益腎為主。1987年陳立典教授[8]通過對48例氣虛痰濁型胸痹心痛病患者進行血液流變學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)該證型患者血清甘油三酯較其他證型患者明顯增高，探討了“痰濁”可能的發(fā)病機制。近年來有研究表明[9]，胸痹心痛病不同證型間的血液流變學(xué)指標(biāo)差異表現(xiàn)為痰瘀痹阻證血黏度增高程度大于痰凝心脈證組、非痰非瘀證組。有實驗表明[10]，痰濁相兼型胸痹患者較非痰瘀證患者凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原升高，為探討痰瘀互結(jié)證發(fā)病機制提供了分子生物學(xué)依據(jù)。

滌痰定痛救心方由瓜蔞薤白半夏湯與定痛救心湯合方而成。瓜蔞薤白半夏湯是臨床治療胸痹心痛病常用方劑之一，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，用于治療胸痹證屬痰飲壅盛重證。張仲景提出“陽微陰弦”為胸痹心痛的總病機，陽微則陰盛，陰盛則痰濁、瘀血等陰邪痹阻心陽，發(fā)為胸痹。法當(dāng)溫陽散寒、宣痹止痛，“益火之源，以消陰翳”。方中瓜蔞寬胸理氣，豁痰散結(jié)，《本經(jīng)逢原》云：“仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及結(jié)胸滿痛，皆用瓜蔞實，取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也”。而薤白通陽散結(jié)，如《本草圖經(jīng)》中所記載：“薤，味辛則散，散則使在上寒滯消，味苦則降，在下寒滯消立下，氣溫則散，散則能使在中寒滯立除，體滑則通，通則能使久痼寒滯立解，是以下痢可除，瘀血可散，胸痹刺痛可愈”。通過薤白辛開行滯之效，抑制瓜蔞甘寒滑利之性，從而不失仲景治療痰飲所言“病痰飲者，以溫藥和之”之意。半夏消痞散結(jié)、降逆化痰，以溫燥之性消上逆之陰寒邪氣。現(xiàn)代研究表明[11]，瓜蔞中所含的瓜蔞酸、香葉木素-7-O-β-D-葡萄糖苷可通過抑制環(huán)氧化酶活性，降低血液中血栓素A2的生成，從而產(chǎn)生抗血小板聚集、降低血黏度的作用。瓜蔞-薤白藥對可通過協(xié)同作用，起到抑制小鼠心肌缺血灌注再損傷的作用[12]。現(xiàn)代藥理證實[13]，半夏具有降低大鼠血清膽固醇、低密度脂蛋白的作用。劉貴京等[14]證實瓜蔞薤白半夏湯能顯著增加小鼠再灌注心肌血流，減少心肌缺氧生成的病理產(chǎn)物，改善小鼠血液流變學(xué)異常。

定痛救心方系天津市著名心血管專家、我院馬連珍教授治療冠心病的經(jīng)驗方。定痛救心方藥物組成有細辛、高良姜、蓽茇、白芷、丹參、川芎、赤芍、紅花等，在我科應(yīng)用20余年來療效顯著。馬連珍教授認為胸痹心痛病多由心陽不足，氣血運化無力，從而導(dǎo)致心脈不暢，氣血津液壅滯日久而生痰濁血瘀。心主血脈，而心血有賴于后天脾胃運化水谷精微的不斷補充，才能使脈道充盈，氣血運化暢通無阻，而中陽虛弱，脾胃運化失司，氣血津液聚集阻滯氣機，氣機阻滯則聚生痰濁、瘀血，氣化不利則陽氣不舒，陰寒內(nèi)生；寒邪夾雜痰濁血瘀上逆，而致胸陽不展，心陽痹阻而發(fā)胸痹心痛。方中細辛散寒止痛，《本草正要》中論述本品“善開結(jié)氣，宣泄郁滯……內(nèi)之宣絡(luò)脈而舒百節(jié)，外之行孔竅而直透皮膚”。細辛芳香走竄，有較強的散寒止痛功效，又能溫肺化飲，故能宣發(fā)痹阻之心陽，溫化上逆之痰飲。脾胃為后天之本，脾胃虛寒則水液不得運化，因此馬教授在溫通心陽、活血化瘀的基礎(chǔ)上加入高良姜、蓽茇以溫中散寒，行氣止痛，心胃同治。細辛通上焦之宗氣，高良姜、蓽茇溫中焦之中氣，三藥合用使氣機調(diào)暢，血脈通利。方中丹參、川芎、赤芍、紅花、三七活血化瘀；陳皮、茯苓行氣、和胃、化痰利濕；通草通竅利水。兩方合用共同起到活血化瘀、通陽止痛，行氣豁痰的作用。本方療效可靠，對胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證具有積極的作用。