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    陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合術(shù)的幾點(diǎn)體會

    2019-04-26 09:02:32陳孝平
    腹部外科 2019年2期
    關(guān)鍵詞:胰腸腸腔殘端

    陳孝平

    (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系,湖北 武漢 430030)

    胰十二指腸切除是治療胰頭、膽總管下端和十二指腸乳頭部惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式,臨床上廣泛采用。胰十二指腸切除術(shù)成敗與否,關(guān)鍵因素之一是胰腸吻合的質(zhì)量。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1-3],胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍較高(4%~75%),平均超過30%。而一旦發(fā)生胰瘺,病死率在10%以上。

    為了解決這一世界性難題,1995年我們創(chuàng)建了貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合[1,4-5],不僅減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率,而且簡化了手術(shù)操作、縮短了手術(shù)時(shí)間,取得了很好的效果。

    后來我們發(fā)現(xiàn),貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合存在一些缺點(diǎn):打結(jié)時(shí)力度難以掌握,如果用力太大,打結(jié)后會導(dǎo)致結(jié)扎線遠(yuǎn)端的胰腺組織缺血壞死,繼而發(fā)生大出血,甚至吻合口裂開而發(fā)生胰瘺。我們曾遇到3例,教訓(xùn)深刻。鑒于此,我們將縫合方法改為與胰腺平行方向,即貫穿胰腺縱向“U”形縫合,解決了這個(gè)問題[1-5]。

    上述方法均為間斷縫合,隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛推廣和經(jīng)驗(yàn)積累,發(fā)現(xiàn)其仍有缺陷:如何把握好縫線的間距,年輕醫(yī)生有一定困難;為了不影響操作,必須在胰腸間斷縫合全部完成后再打結(jié),術(shù)野縫線多,影響操作。2015年,我們曾嘗試連續(xù)縫合,因?yàn)椴捎玫氖墙z線,細(xì)的絲線易拉斷,粗的絲線損傷大,針孔處易發(fā)生胰液滲漏。后改用“000”或“00”大針Prolene無損傷針線縫合,解決了這一問題。筆者已在全國30多家地方和軍隊(duì)三級甲等醫(yī)院演示過這種縫合技術(shù),并在北京、上海、長沙、福州、廣州、杭州、西安、重慶、成都、深圳、鄭州、太原、沈陽、青島和蘭州等地推廣應(yīng)用2 000多例,在軟胰腺細(xì)小胰管的病例中,A級胰瘺發(fā)生率僅為8.8%,無B、C級胰瘺,取得了非常好的效果。

    方 法

    1.橫斷胰腺 擬定斷胰線距腫瘤邊緣1.0~2.0 cm,用電刀或超聲刀斷離胰腺實(shí)質(zhì),并認(rèn)真止血。保留側(cè)胰腺殘端游離長度約1.5 cm,以便于將其套入空腸腸腔內(nèi)。胰管內(nèi)插入一根直徑2 mm左右的塑料管(圖1),并縫合固定。胰管非常細(xì)或找不到胰管時(shí),可以不放胰管支撐管。用不可吸收線褥式或間斷縫合胰腺斷端3~5針(圖1),預(yù)防術(shù)后斷面出血。

    注:a.胰管內(nèi)插入一根直徑2 mm左右的塑料管,并縫合固定;b.褥式或間斷縫合胰腺斷端3~5針圖1 胰腺斷面處理

    2.空腸袢準(zhǔn)備 選擇長約30~40 cm的一段近端空腸袢,關(guān)閉其斷端。距空腸斷端約3~4 cm處,在腸系膜對側(cè)切開腸壁,切口大小取決于胰腺殘端大小,切口通常比胰腺斷端小1 cm左右。

    3.貫穿胰腺連續(xù)縫合行空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合方法 選用不可吸收縫線,通常用“000”或“00”大針無損傷血管縫線。具體步驟如下(圖2A~F)。

    (1)從胰腺上緣開始,距胰腺斷端約1.5 cm處從前向后貫穿胰腺進(jìn)針,即從腹側(cè)向背側(cè)貫穿胰腺進(jìn)針。

    (2)針穿出后,在空腸袢切口后壁距切緣約1.5 cm處進(jìn)針,針從腸壁漿肌層潛行至切緣出針。

    (3)將此根針返回,在距胰腺斷端約0.5 cm處從胰腺后面進(jìn)針,貫穿胰腺從其前方出針;2次貫穿胰腺的進(jìn)、出針點(diǎn)與胰腺呈縱向平行關(guān)系,兩者距離大約1.0 cm。

    (4)這根針從胰腺前方穿出后,在與空腸后壁對應(yīng)的部位,即空腸的前壁切緣進(jìn)針,在漿肌層內(nèi)潛行1.5 cm后出針,第一針縫合完成。

    按上述4個(gè)步驟連續(xù)縫合胰腺和空腸袢的后壁和前壁,至胰腺下緣,結(jié)扎縫線。

    每縫合完一針,即可將其拉緊。隨著縫針前行,胰腺殘端跟進(jìn)向腸腔內(nèi)套入,最后一針完成后,空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端全部套入其腔內(nèi),其產(chǎn)生的效果相當(dāng)于胰腺-空腸兩層內(nèi)翻縫合(圖3、圖4)。

    圖2 縫合步驟 A.距胰腺斷端大約1.5 cm,從腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針;B.自腸袢切口遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)方向進(jìn)針,漿肌層縫合腸袢后壁;C.距胰腺斷端大約5 mm,從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針;D.自腸袢切口近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)方向進(jìn)針,漿肌層縫合腸袢前壁,完成第一針縫合過程;E.按相同方法連續(xù)縫合胰腺和腸袢;F.胰腸連續(xù)縫合完畢,尚未收緊縫線

    圖3 結(jié)扎完縫線后,空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端套入腸腔內(nèi)

    體 會

    1.胰腺斷端縫合止血 這點(diǎn)很重要,可以預(yù)防胰腺斷面遲發(fā)性出血,或由于胰腺斷端組織壞死脫落而導(dǎo)致的繼發(fā)性出血。通常采用間斷縫合,也可以用褥式縫合,建議用不可吸收縫線。

    2.空腸袢切口大小 因?yàn)槟c壁組織有較大的伸縮性,所以空腸袢切口要比胰腺斷端小1.0 cm左右,這樣不至于因牽拉導(dǎo)致空腸袢切口過大的問題。

    3.是否必須將胰腺斷端完全套入空腸腸腔 這點(diǎn)對于大多數(shù)病人是必須的。解剖學(xué)上,胰管常有變異,例如有些病人除了主胰管,還有副胰管(圖5),有時(shí)副胰管不止一根;另外,胰管的分支像樹枝一樣,胰腺斷面除了主胰管開口,還有很多胰管分支的開口,因其很細(xì),術(shù)中很難看到(圖4)。如果不將它們套入空腸腸腔,將是術(shù)后發(fā)生胰漏的潛在因素。

    注:a.除主胰管外,胰腺斷面還有多個(gè)細(xì)小的胰管分支開口;b.相當(dāng)于胰腺-空腸第一層內(nèi)翻縫合;c.相當(dāng)于胰腺-空腸第二層內(nèi)翻縫合圖4 縱切面觀

    圖5 副胰管細(xì)小,不能放置支撐管

    如果胰腺萎縮、硬化嚴(yán)重,且主胰管很粗(大于5 mm),可以考慮僅將主胰管套入空腸腸腔(圖6),我們曾按此方法做過6例,效果滿意。這種情況也適合做胰管-腸管黏膜對黏膜吻合。

    4.縫線 通常采用“000”或“00”大針Prolene無損傷血管縫合線,以防止針孔胰液滲漏。

    注:a.腸袢切口比胰管直徑稍大;b.胰管內(nèi)置支撐管,僅將其套入腸腔,胰腺斷面由腸袢壁的漿膜覆蓋,縫合方法與完全套入法相同圖6 粗胰管硬胰腺的吻合方法

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