室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的療效評價分析*

周 洋，趙 飛，唐仕海，鄭 波，彭華利

(四川省樂山市人民醫(yī)院胸心外科 614000)

據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)手術(shù)治療的肥厚型梗阻性心肌病患者年病死率為1.7%～4.0%，死因多為惡性心律失?；蜮溃A(yù)后較差[1]。治療此類疾病的主要目的是解除左心室流出道梗阻，目前室間隔心肌切除術(shù)是主要的手術(shù)方法，療效顯著[2]。本院2014年1月至2018年1月采用該術(shù)式治療肥厚型梗阻性心肌病患者64例，現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，為提高療效奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究為回顧性分析，以2014年1月至2018年1月本院收治的64例肥厚型梗阻性心肌病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～<70歲，男女不限；(2)臨床表現(xiàn)為活動后心悸、氣促或暈厥，服藥無法有效控制，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肥厚型梗阻性心肌??；(3)符合室間隔心肌切除術(shù)的適應(yīng)證[3]；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心臟手術(shù)史的患者；(2)合并先天性心臟病者；(3)存在手術(shù)禁忌證者。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 完成術(shù)前必要檢查，常規(guī)消毒鋪單，取正中切口行室間隔心肌切除術(shù)，手術(shù)于全身麻醉低溫體外循環(huán)下進行。首先，將心臟停搏液由主動脈根部注入，于主動脈根部橫切口或斜切口入路，將主動脈右冠瓣牽拉至充分暴露二尖瓣前葉和肥厚心肌，仔細探查。傳統(tǒng)Morrow技術(shù)對室間隔的切除范圍：右側(cè)為右冠竇中點偏右側(cè)3 mm，向左冠竇方向12 mm，向心尖部延伸至所有肥厚肌束。為徹底消除二尖瓣前向運動(SAM)征，大部分患者切至二尖瓣乳頭肌根部，少部分患者將膜部下方的室間隔肥厚肌束切除，根據(jù)心肌肥厚程度確定切除深度，目的是將室間隔肥厚肌束全部切除以充分開通左心室流出道。室間隔肥厚肌束切除示意圖，見圖1。術(shù)中行食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，5例患者左心室流出道狹窄疏通不滿意，二次轉(zhuǎn)機實施左心室流出道擴大室間隔肥厚肌束切除術(shù)，余59例患者狹窄疏通滿意。64例患者中，同期實施二尖瓣成形術(shù)7例，二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)10例，主動脈瓣置換術(shù)3例，冠狀動脈旁路移植術(shù)4例，三尖瓣成形術(shù)1例，主動脈瓣下隔膜切除術(shù)1例。術(shù)后對患者血流動力學(xué)進行嚴(yán)密監(jiān)測，通過超聲心動圖檢測心臟功能和結(jié)構(gòu)的變化，始終保持心臟前負荷在正常范圍內(nèi)，常規(guī)給予β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，發(fā)生室性或房性快速心律失常給予小劑量胺碘酮，血壓過低給予適當(dāng)去甲腎上腺素。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)患者基線資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、癥狀、病程、并發(fā)癥、治療史和紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級等；(2)患者手術(shù)一般資料，包括：體外循環(huán)時間、氣管內(nèi)插管時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后監(jiān)護室停留時間及術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥情況；(3)手術(shù)前后心臟超聲心動圖指標(biāo)比較，包括：左心房內(nèi)徑、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室流出道壓差、室間隔厚度、射血分?jǐn)?shù)及心胸比率；(4)術(shù)后隨訪情況，記錄患者術(shù)前、術(shù)后3、6及12個月時明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFFQ)評分，該量表分為5個維度共21個問題，總分105分，均為負向得分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越差[4]。

圖1 室間隔肥厚肌束切除示意圖

2 結(jié) 果

2.164例患者基線資料 64例患者平均年齡(48.9±7.8)歲，男37例(57.8%)，女27例(42.2%)，平均BMI(22.3±2.5)kg/m2，平均病程(6.2±1.9)年?；颊甙Y狀、心功能分級及治療史，見表1。

表1 患者癥狀、心功能分級及治療史(n=64)

2.264例患者手術(shù)情況 入組64例患者體外循環(huán)時間61～155 min，平均(105.3±48.2)min；氣管內(nèi)插管時間6～22 h，平均(14.3±6.5)h；主動脈阻斷時間21～196 min，平均(67.8±37.4)min；術(shù)后監(jiān)護室停留時間12～184 h，平均(43.6±18.5)h；術(shù)后住院時間7～15 d，平均(9.2±2.0)d。術(shù)后死亡2例(3.1%)，1例死于感染性休克合并急性腎衰竭，另1例死于頑固性心律失常合并低心排血量綜合征。出院時對存活的62例患者行動態(tài)心電圖檢查，術(shù)后發(fā)生率最高的心律失常類型為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯32例(51.6%)，見表2。8例患者的肥厚室間隔切除標(biāo)本，見表2。

2.362例患者術(shù)后恢復(fù)情況 與術(shù)前相比，術(shù)后存活的62例患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室流出道壓差、室間隔厚度及射血分?jǐn)?shù)均降低，心胸比率上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，SAM征均有明顯改善，見表3。

表2 術(shù)后患者心律失常表現(xiàn)(n=62)

圖2 8例患者的肥厚室間隔切除標(biāo)本

表3 手術(shù)前后患者心臟超聲心動圖指標(biāo)比較

2.462例患者隨訪情況 存活的62例患者均痊愈出院，隨訪時間12～37個月，平均(24.3±6.7)個月，隨訪期間無死亡病例，生活質(zhì)量顯著提高，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要再次手術(shù)者，至末次隨訪患者心功能均為Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月MLHFFQ評分分別為(78.6±15.3)、(52.6±4.2)、(46.1±4.9)、(40.7±4.5)分，經(jīng)重復(fù)測量的方差分析，不同時間點患者MLHFFQ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著隨訪時間延長MLHFFQ評分下降。

3 討 論

3.1流行病學(xué)特征 肥厚型梗阻性心肌病的特征為心室肌肥厚，典型者在左心室，以室間隔為甚，偶爾可呈同心性肥厚。左心室腔容積正常或減小，偶爾病變發(fā)生于右心室，SAM征和非對稱性室間隔肥厚是本病的病理特點[5]。肥厚型梗阻性心肌病通常為常染色體顯性遺傳，研究發(fā)現(xiàn)本病HLADRW4檢出率高達73.3%，對照組檢出率極低，而HLADR系統(tǒng)是遺傳基因之一，對免疫反應(yīng)有調(diào)節(jié)作用，說明本病與遺傳有關(guān)[6]。肥厚型梗阻性心肌病可發(fā)病于任何年齡，以20～40歲最為常見，無性別差異，可能與兒茶酚胺分泌量增加、遺傳因素和心肌鈣動力學(xué)異常等多種因素有關(guān)[7]。該病病情隨年齡增加而加重，未經(jīng)治療的患者年病死率1.7%～4.0%，其中心力衰竭病死率約為0.55%，猝死率約為1.02%，因此及時治療對改善預(yù)后具有十分重要的意義[8]。

3.2手術(shù)經(jīng)驗 以往對于手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的療效是否優(yōu)于內(nèi)科保守治療存在爭議。部分學(xué)者認為，手術(shù)引起的心律失常并未提高患者的病死率[9]。內(nèi)科治療往往采用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物，然而臨床上約10%的患者對藥物反應(yīng)差，無法有效緩解左心室流出道梗阻引起的癥狀[10]。隨著心血管外科的不斷發(fā)展，手術(shù)方案日臻成熟，在切除室間隔肥厚肌束的同時可行二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)等多種術(shù)式，針對術(shù)后出現(xiàn)的各種心律失常均有針對性的對策，大大降低了患者的病死率[11]。在本研究中，除2例一般情況較差的患者死亡外，其余存活患者均獲得良好預(yù)后，與術(shù)前相比，患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室流出道壓差、室間隔厚度及射血分?jǐn)?shù)均降低，與唐亞捷等[12]研究的結(jié)果一致，證實室間隔心肌切除術(shù)在解除左心室流出道梗阻方面效果顯著。隨訪期間無死亡病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要再次手術(shù)者，MLHFFQ評分隨著隨訪時間延長不斷改善，說明手術(shù)在遠期安全性方面值得肯定。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于將室間隔肥厚肌束徹底切除，以往的研究中部分患者術(shù)后左心室流出道壓差降低不明顯，仍存在二尖瓣SAM征，多為肥厚肌束的長度和范圍切除不足導(dǎo)致。本研究中大部分患者切至二尖瓣乳頭肌根部，有效避免了二次手術(shù)對患者造成的損傷[13]。

3.3并發(fā)癥預(yù)防 室間隔心肌切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥為不同類型的心律失常，其中最常見的為傳導(dǎo)束傳導(dǎo)異常，與手術(shù)切除肥厚肌束的范圍和長度有關(guān)[14]。當(dāng)切除范圍過大時，尤其是在右冠瓣中點下方取切口時，向無冠瓣方向偏離過多則容易對傳導(dǎo)束造成損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯[15]。本組5例術(shù)后發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者中，2例心率低于60次/分鐘，對其安裝永久性起搏器。此外，心房顫動也是常見的心律失常類型，本組患者中4例術(shù)后發(fā)生心房顫動，給予β受體阻滯劑或胺碘酮，將心室率控制為70次/分鐘，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。因此，對于此類發(fā)生心房顫動的患者，在保證心臟前負荷的基礎(chǔ)上，適當(dāng)靜脈給予β受體阻滯劑或胺碘酮可顯著提高療效。

綜上所述，室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病療效確切，可顯著改善左心室流出道梗阻的癥狀，遠期安全性較高。本次研究的主要不足在于研究對象數(shù)量較少，隨訪時間較短，因此仍需更長期、更細致的隨訪結(jié)果來證明該術(shù)式對肥厚型梗阻性心肌病患者的臨床療效。