早期原發(fā)性高血壓左心室舒張功能與動脈彈性的相關(guān)性

于昊 張樹龍 江雪 賈曉東 林海龍 潘曉芳

原發(fā)性高血壓患者常伴有一組心血管危險因素，包括左心室舒張功能減退和動脈彈性降低，但左心室舒張功能和動脈彈性的關(guān)系尚不完全清楚。脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)被認為是反映大動脈和中動脈系統(tǒng)彈性的金指標[1]； 踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)及趾臂指數(shù)(toe-brachial index，TBI)不僅能反映下肢缺血，而且與動脈彈性有關(guān)。目前，國內(nèi)對ABI和TBI在高血壓領(lǐng)域中的研究相對較少。已知在高血壓心臟病的自然病程中，舒張功能障礙早于收縮功能障礙，且動脈硬化與心室硬化相關(guān)，這種不正常的心室-血管偶聯(lián)與心室舒張功能減退的病理機制有關(guān)[2]。組織多普勒成像(tissue Doppler imaging,TDI)以其無創(chuàng)、高靈敏性和特異性成為評價左心室舒張功能的重要工具。本文擬探討早期高血壓左心室舒張功能與動脈彈性的相關(guān)性，進一步明確動脈彈性對高血壓早期動脈病變的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選自2017年10月至2018年2月于我院體檢的人群。① 早期高血壓組：篩選出早期單純原發(fā)性高血壓患者42例，其中男23例、女19例，年齡32～68(57.61±11.54)歲。高血壓的診斷標準依據(jù)《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》。入選者均未接受過任何降壓或抗血小板藥物治療，通過問診及相關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓、肥厚型心肌病、冠心病、糖尿病以及其他嚴重的器質(zhì)性疾病等。② 對照組：隨機抽取健康體檢者54例，其中男25例、女29例，年齡24～69(54.88±7.21)歲。排除糖尿病、心腦血管及腎臟等疾病。入院后檢查血壓、血脂、空腹血糖、身高、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

1.2 超聲心動圖檢查

采用日本東芝公司SSA660A彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～4 MHz。按照美國超聲醫(yī)學會推薦使用的操作常規(guī)，所有研究對象均行常規(guī)超聲心動圖檢查，排除左心室肥厚，取心尖四腔心切面于二尖瓣口處記錄舒張期多普勒血流頻譜，測量舒張早期血流峰值速度(E)、舒張晚期血流峰值速度(A)，并計算E/A值。隨后轉(zhuǎn)換成組織多普勒條件下，于心尖四腔和兩腔切面，將取樣容器分別置于左心室側(cè)壁和室間隔、前壁和下壁，記錄組織

速度曲線，測量舒張早期二尖瓣環(huán)組織運動速度(e′)及舒張晚期二尖瓣環(huán)組織運動速度(a′)，均測定3個心動周期，取其平均值，并計算平均e′/a′和平均E/e′。

1.3 動脈彈性檢測

測量儀器采用日本歐姆龍科林公司生產(chǎn)的VP1000全自動動脈硬化測定儀，由受過專業(yè)培訓的醫(yī)生負責測量，室內(nèi)溫度維持在24～26℃，經(jīng)至少10 min環(huán)境適應后進行。受檢者仰臥位，四肢裹以特制袖帶，大拇趾綁以小袖帶，輸入患者信息后檢測儀分別自動計算baPWV、ABI、TBI，baPWV正常參考值≤1400 m/s，取左右兩側(cè)的ABI、TBI低值作為該受檢者的ABI、TBI值，進行統(tǒng)計學分析。ABI<0.9、TBI<0.6為異常。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床特征

早期高血壓組的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 早期高血壓組與對照組臨床特征比較

BMI： 體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量/身高2

2.2 兩組超聲心動圖測量及動脈彈性參數(shù)比較

觀察發(fā)現(xiàn)LVEF值、E峰、A峰、平均a′以及E/A值在兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早期高血壓組相對室壁厚度、左室等容舒張時間、E減速時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 在TDI模式下，早期高血壓組平均e′、平均e′/a′、平均E/e′顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。早期高血壓組ABI、TBI低于對照組，baPWV高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 早期高血壓組與對照組超聲測量參數(shù)及動脈彈性比較

表2續(xù)

E： 舒張早期血流峰值速度； A： 舒張晚期血流峰值速度； e′： 舒張早期二尖瓣環(huán)組織運動速度； a′： 舒張晚期二尖瓣環(huán)組織運動速度； LVEF： 左室射血分數(shù)； baPWV： 脈搏波傳導速度； ABI： 踝臂指數(shù)； TBI： 趾臂指數(shù)

2.3 早期高血壓組動脈彈性與左室舒張功能等指標的相關(guān)性分析

單因素直線相關(guān)分析顯示baPWV與SBP、脈壓、BMI呈正相關(guān)，與平均e′/a′呈負相關(guān)；ABI及TBI與SBP、DBP、脈壓、LDL-C、空腹血糖、平均E/e′呈負相關(guān)，與平均e′/a′呈正相關(guān)。見表3。

表3 早期高血壓組動脈彈性與舒張功能等臨床指標參數(shù)的相關(guān)性

*：P<0.05; e′： 舒張早期二尖瓣環(huán)組織運動速度； E/e′： 舒張早期血流峰值速度/舒張早期二尖瓣環(huán)組織運動速度； e′/a′： 舒張早期二尖瓣環(huán)組織運動速度/舒張晚期二尖瓣環(huán)組織運動速度

2.4 影響動脈彈性各因素的多元回歸分析

分別以早期高血壓組的baPWV、ABI、TBI為因變量，年齡、性別、BMI、SBP、DBP、脈壓、空腹血糖、LDL-C及平均e′、平均E/e′、平均e′/a′為自變量，通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，獨立影響baPWV的因素為脈壓、BMI、平均e′/a′；影響ABI及TBI的因素為脈壓、空腹血糖、LDL-C和平均e′/a′。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，早期高血壓人群出現(xiàn)baPWV升高和ABI、TBI降低(P均<0.05)，這是亞臨床動脈硬化的標志，說明在高血壓早期已經(jīng)存在動脈僵硬度改變，動脈硬化有可能參與了早期高血壓進展為高血壓的過程。有研究發(fā)現(xiàn)，動脈僵硬度是血壓正常者發(fā)展為高血壓及發(fā)生心血管死亡的獨立預測因素[3]，血管僵硬度可能是高血壓的前兆而非其結(jié)果[4]。心肌僵硬度增加可導致收縮期負荷增加，從而使舒張期延長、心室充盈減少，而舒張末壓力增高。這種心室-血管偶聯(lián)異常，將引起心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)和纖維化，也增加了營養(yǎng)物質(zhì)向肌細胞擴散的距離，導致肌細胞功能障礙和壞死，影響冠狀動脈的血供，進而引起舒張功能降低[5-6]。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)baPWV、ABI、TBI與平均E/e′、平均e′/a′存在相關(guān)性，動脈硬化程度越重， 平均e′/a′越小，平均E/e′越大。Masugata等[6]及Hsu等[7]發(fā)現(xiàn)baPWV隨舒張功能降低而逐漸增加。動脈僵硬度改變雖呈現(xiàn)出系統(tǒng)性變化，但往往不同動脈之間動脈硬化程度不一。另外，空腹血糖、LDL-C也是動脈彈性的重要影響因素，提示血壓升高導致的動脈硬度增加可能與動脈管壁纖維化及內(nèi)分泌等代謝因素異常有關(guān)[8]。最近有報道稱，鍛煉和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的應用可以減緩動脈硬化的進程[9-10]，由此可以推測，鍛煉和有效的藥物治療可以直接通過增加血管彈性改善左心室舒張功能。

既往普遍認為，高血壓早期為大動脈受累，晚期為中小動脈受累。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，早期高血壓組ABI及TBI雖無異常，但已出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)，考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可通過使交感神經(jīng)纖維受損直接影響外周循環(huán)，從而影響ABI及TBI，因而在高血壓早期階段ABI及TBI就開始降低。動脈硬化發(fā)生和發(fā)展，致管腔狹窄，使踝部動脈血流量減少，下肢血壓高于上肢，則ABI降低，ABI<0.9是心血管死亡率和全因死亡率的預測因子[11]。TBI和ABI能從不同的方面獨立反映患者的下肢血供情況，從而預測高血壓動脈硬化情況。TBI是腳拇趾收縮壓與前臂收縮壓的比值，它排除了體循環(huán)壓力對趾動脈收縮壓的影響，并較少受到動脈硬化的影響，因此對診斷動脈硬化狹窄有較好的篩選價值。baPWV、ABI和TBI是相互獨立的指標，其中baPWV評估動脈僵硬度，ABI及TBI評估動脈狹窄。三者可以綜合評估動脈硬化程度，獲得更準確的信息。

本試驗超聲提示在高血壓早期階段尚未出現(xiàn)室間隔、左室后壁增厚及LVEF值下降，常規(guī)超聲未見E/A值明顯降低，但TDI技術(shù)顯示，早期高血壓組平均e′、平均e′/a′顯著低于對照組，平均E/e′高于對照組(P<0.05)。TDI檢測技術(shù)主要反映心室心肌纖維縱向運動的變化特征，在鑒別E/A值假性正?；矫嬗锌煽康囊饬x。平均e′是評估左室主動松弛性的敏感指標。早期高血壓組平均a′無顯著增大，表明高血壓患者在出現(xiàn)左室心肌肥厚之前，左室松弛性及順應性只是輕度下降，此時左房無須代償性增強收縮[12]。平均e′、平均e′/a′及平均E/e′比E/A能更敏感地反映心肌舒張功能受損情況，其中平均e′/a′敏感性和特異性最好。這再次證明了TDI技術(shù)可較二維超聲更早并更準確地評估左室舒張功能的變化。

本研究結(jié)果表明，動脈僵硬度的嚴重程度與左室舒張功能減退成正比。故在早期高血壓人群中及時檢測動脈彈性、識別出已患亞臨床血管病變的個體，是制定預防決策的重點。這對臨床診斷心功能不全也具有重要參考價值。將baPWV、ABI和TBI結(jié)合起來檢測，有助于早期評估射血分數(shù)值正常的高血壓患者大動脈及中小動脈硬化進展情況，從而做好血管病變的上游防治。未來的研究應評估旨在改善動脈彈性或降低僵硬度的血管治療能否降低高血壓、心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡風險； 在尋找治療手段之余，還應摸索出最適合干預的動脈僵硬度閾值。