急診ERCP治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效及并發(fā)癥研究

龔清全 沈潔 陳冉冉

[摘要] 目的 分析對(duì)急性膽源性胰腺炎患者給予急診ERCP治療的應(yīng)用效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 方法 對(duì)本院2013年5月～2018年4月收治的59例急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行觀察，將給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療的29例患者設(shè)為對(duì)照組，將給予急診ERCP治療的30例患者設(shè)為研究組，觀察記錄兩組患者治療總有效率、術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組、對(duì)照組總有效率分別為93.33%、72.41%，研究組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組膽紅素、血清淀粉酶、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組、對(duì)照組出現(xiàn)消化道出血、胰腺囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%、20.69%，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。 結(jié)論 使用急診ERCP對(duì)急性膽源性胰腺炎進(jìn)行治療，可對(duì)患者發(fā)熱及腹痛等相關(guān)癥狀予以緩解，且造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，能減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者預(yù)期住院時(shí)間，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性膽源性胰腺炎;ERCP;并發(fā)癥;膽紅素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）07-0004-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect and complications of emergency ERCP in patients with acute biliary pancreatitis. Methods Fifty-nine patients with acute biliary pancreatitis admitted to our hospital from May 2013 to April 2018 were observed. Twenty-nine patients who underwent basic symptomatic treatment were enrolled in the control group， and 30 patients who were treated with emergency ERCP were enrolled in the study group. The total effective rate， postoperative recovery， and complication rate were recorded. Results The total effective rates of the study group and the control group were 93.33% and 72.41%， respectively. The treatment effect of the study group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The bilirubin， serum amylase， white blood cell count recovery time and hospitalization time of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications such as gastrointestinal hemorrhage and pancreatic cyst in the study group and the control group were 3.33% and 20.69%， respectively， which was significantly lower in the study group （P<0.05）. Conclusion The use of emergency ERCP method for the treatment of acute biliary pancreatitis can alleviate the symptoms of fever and abdominal pain with little trauma， can reduce the incidence of related complications， and shorten the expected hospitalization days， with high safety， thus is worthy to be promoted.

[Key words] Acute biliary pancreatitis; ERCP; Complications; Bilirubin

急性膽源性胰腺炎多因感染、膽道炎癥或膽管內(nèi)結(jié)石等病癥發(fā)生，使胰腺內(nèi)胰酶得以激活，從而出現(xiàn)胰腺組織功能退化、出血、壞死或水腫等炎性反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，好發(fā)于青壯年人群[1]?；颊咧髟V為體溫升高、惡心嘔吐、休克、黃疸、腹部脹痛、血胰酶上升等，嚴(yán)重影響患者正常工作、生活[2]。膽源性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急癥，發(fā)病率高，病情危重且發(fā)展迅速，具有較高的病死率，若未得到合理、及時(shí)的臨床治療，很容易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為壞死或出血型的重癥疾病，引發(fā)急性腎功能衰竭、消化道出血等危重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。臨床上多采用保守治療、手術(shù)治療。保守治療主要以減少炎性反應(yīng)、控制癥狀為主，多給予禁食、補(bǔ)液、抑制酸分泌、抑制酶活性、抗感染、解痙、止痛類(lèi)藥物進(jìn)行治療。本文對(duì)我院2013年5月～2018年4月收治的59例急性膽源性胰腺炎患者中的30例給予急診ERCP治療，旨在探討此種治療方法在臨床上的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年5月～2018年4月期間接收并救治的59例急性膽源性胰腺炎患者，以不同治療方式分組，分為研究組與對(duì)照組。研究組30例，其中男17例，女13例;年齡23～52歲，平均（33.8±3.8）歲;病程1～23 h，平均（11.6±2.0）h。對(duì)照組29例，其中男15例，女14例;年齡26～55歲，平均（34.5±4.2）歲;病程1～24 h，平均（12.7±1.8）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以WHO中關(guān)于急性膽源性胰腺炎疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考[4]，患者均符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）臨床腹部CT掃描、血清學(xué)檢查確診，及與患者臨床癥狀相結(jié)合，均符合急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）患者或者其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺疾病、血液疾病、肝腎功能障礙者;（2）內(nèi)鏡治療禁忌者;其他原因引起胰腺炎者;（3）意識(shí)模糊者、孕婦及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者均給予對(duì)癥治療，予控制飲食、胃腸減壓、抑酸、鎮(zhèn)靜止痛、補(bǔ)液、抗休克以及解痙等常規(guī)治療方法，同時(shí)予以水電解質(zhì)平衡維持。給予頭孢哌酮（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597）2～3 g/次，2次/d;泮托拉唑（日本武田制藥）40 mg bid，奧曲肽（北京諾華制藥有限公司，規(guī)格為1 mL∶0.1 mg×5支）50 μg/h微量泵及補(bǔ)充水電解質(zhì)、能量等;持續(xù)進(jìn)行為期1周的治療。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予ERCP治療。告知患者術(shù)前禁食、禁水6～8 h。術(shù)前備好造影劑（碘佛醇）、十二指腸鏡（型號(hào)為FUJINON ED-250XL5）、高頻電發(fā)生器（型號(hào)為ERBE VIO300S）、Olympus一次性高頻切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、氣囊導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、支架、鼻膽引流管等手術(shù)器械。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，引導(dǎo)患者取俯臥位，術(shù)前15～30 min肌注哌替啶50 mg、安定10 mg、山莨菪堿 5～10 mg，以減少患者術(shù)中不適反應(yīng)及腸道蠕動(dòng)。在患者耐受情況下，將內(nèi)鏡經(jīng)口、食管、胃到達(dá)十二指腸降部主乳頭處，由內(nèi)鏡引入Olympus一次性高頻切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭插入膽總管內(nèi)，在透視下注入造影劑，明確患者膽道病變位置、程度，根據(jù)患者胰膽管病變情況選取適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡下治療方法。如患者膽總管未出現(xiàn)狹窄，即采取內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)患者生命體征及膽道病變情況選擇合適類(lèi)型的鼻膽管，由內(nèi)鏡置入膽管合適部位，將病變部位膽汁從患者鼻腔一側(cè)引出;如患者膽內(nèi)有結(jié)石，即采取內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，依據(jù)造影后結(jié)石大小采用高頻電切開(kāi)刀將十二指腸乳頭及膽總管末端部分切開(kāi)，根據(jù)結(jié)石部位、數(shù)量、大小采用網(wǎng)籃或氣囊將結(jié)石取出，再進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后6 h、24 h行淀粉酶、血常規(guī)、肝功能復(fù)查及必要時(shí)腹腔影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者治療總有效率、術(shù)后恢復(fù)情況[膽紅素（BIL）、血清淀粉酶（AMY）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）恢復(fù)時(shí)間]、住院時(shí)間、并發(fā)癥（消化道出血、胰腺囊腫、休克、膽道感染、臟器功能衰竭）發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治愈：治療7 d后，患者無(wú)惡心嘔吐、腹部疼痛等癥狀，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，患者胰腺組織未有炎癥反應(yīng)發(fā)生;有效：治療后患者的癥狀有一定改善，相關(guān)影像學(xué)檢查顯示，其胰腺組織炎癥反應(yīng)得到改善;無(wú)效：經(jīng)影像學(xué)檢查，患者的胰腺組織炎癥反應(yīng)未有改善，部分患者甚至加重、惡化[5]。臨床總有效率=治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0專(zhuān)用軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)后整理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

研究組與對(duì)照組患者的治療總有效率分別為93.33%、72.41%，研究組患者的治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組膽紅素、血清淀粉酶、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組膽紅素、血清淀粉酶、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組、對(duì)照組出現(xiàn)消化道出血、胰腺囊腫、休克、膽道感染、臟器功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%、20.69%，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 急性膽源性胰腺炎發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)，隨著人們?nèi)粘ｏ嬍臣吧盍?xí)慣的逐漸改變，急性膽源性胰腺炎疾病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，且病死率也相對(duì)較高，已得到臨床較為廣泛的重視。急性膽源性胰腺炎的疾病誘發(fā)因素多且復(fù)雜，多與膽管梗阻或膽道感染等的膽道疾病、Oddi括約肌功能失調(diào)、不良生活習(xí)慣（酗酒）等相關(guān)[6]。急性膽源性胰腺炎的主要發(fā)病機(jī)制為胰腺、周?chē)M織通過(guò)胰酶進(jìn)行自我消化后所引起的一系列器官功能障礙，在多種因素的促使下出現(xiàn)促使反流于胰管（腸酶、乳化脂肪、膽汁或十二指腸等）的情況，活化患者胰管內(nèi)的酶原、激活胰酶，使炎性因子得到大量的釋放，機(jī)體內(nèi)的胰腺組織予以自我消化，進(jìn)而發(fā)生出血、壞死以及水腫的情況，威脅患者的生命安全[7-8]。因此，對(duì)患者給予科學(xué)、有效的治療方式消除胰管梗阻、阻止膽汁逆流、控制病情發(fā)展至關(guān)重要。

3.2 急診ERCP治療的效果

本次對(duì)急性膽源性疾病患者給予急診ERCP治療，效果明顯。解除梗阻是治療該疾病的關(guān)鍵，有學(xué)者報(bào)道，患者壺腹部梗阻時(shí)間與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，長(zhǎng)時(shí)間的壺腹部梗阻會(huì)加重膽源性胰腺炎病情，導(dǎo)致胰腺出血、壞死，在24 h內(nèi)解除梗阻能有效阻止患者病情惡化，超過(guò)48 h患者胰腺組織易出現(xiàn)壞死，病情危急，增加治療難度，且預(yù)后差，患者恢復(fù)速度慢[9-10]。因此，應(yīng)盡可能在24～48 h內(nèi)行ERCP治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，ERCP在重癥膽源性胰腺炎治療中得到廣泛應(yīng)用。整個(gè)手術(shù)主要包括對(duì)胰膽管造影、括約肌切開(kāi)、碎石、取石、引流等流程，能明確診斷、治療膽道及胰腺疾病，對(duì)患者創(chuàng)傷小，能降低術(shù)后感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。ERCP通過(guò)對(duì)胰膽管進(jìn)行造影，能準(zhǔn)確反映膽道病變位置及程度，便于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，及時(shí)解除膽道梗阻，排出膽汁，減少水腫、出血等炎癥反應(yīng)[13]。對(duì)患者給予ERCP治療不需要進(jìn)行全身麻醉，能減少患者術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。有學(xué)者[14]對(duì)比分析了開(kāi)腹治療與急診ERCP治療急性膽源性胰腺炎的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹組相比，ERCP組的療效更加理想，腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均顯著縮短。結(jié)果證實(shí)ERCP治療的效果更加理想，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。