腔內(nèi)激光聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫治療大隱靜脈曲張的臨床效果

袁 鵬 岳天華 吳 式 黃獻(xiàn)琛

1 江蘇省建湖縣人民醫(yī)院介入血管科，江蘇 鹽城 224700 2 蘇州市立醫(yī)院介入血管科，江蘇 蘇州 215000

大隱靜脈曲張是臨床上多發(fā)病和常見病，主要表現(xiàn)為下肢靜脈功能不全。具體病因不確切，可能與靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、遺傳等因素有關(guān)[1]。輕癥無明顯不適，嚴(yán)重的可發(fā)生色素沉著、血栓性淺靜脈炎、靜脈性潰瘍等并發(fā)癥[2]。及時有效的干預(yù)，可以明顯的改善癥狀，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的大隱靜脈剝脫術(shù)仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但腔內(nèi)手術(shù)取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢已經(jīng)非常明顯。腔內(nèi)激光治療術(shù)、電凝加點(diǎn)式剝脫術(shù)以及冷光源透光旋切術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在大隱靜脈曲張的治療方面均獲得了令人滿意的療效[4]。本院近5年來采用腔內(nèi)激光聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張70例，臨床療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥控制效果顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年5月至2016年4月建湖縣人民醫(yī)院介入血管科收治的70例大隱靜脈曲張患者為研究對象，研究組采用腔內(nèi)激光凝聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫治療。將本院普外科同期收治的68例大隱靜脈曲張患者，采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)手術(shù)方式的作為對照組。兩組患者均采取國際聯(lián)盟CEAP分級，均為C2～C5 級。C2級為單純下肢淺靜脈曲張，C3級表現(xiàn)為伴肢體腫脹，C4級伴有色素沉著，C5級為已愈合的潰瘍。研究組70例患者（108側(cè)患肢），男性45例，女性25例；年齡41～79歲，平均年齡（56.24±2.82）歲。發(fā)病時間4～30年，平均發(fā)病時間（16.51±0.21）年。單側(cè)患肢32例，雙側(cè)患肢38例。CEAP分級為：C2級21例，C3級27例，C4級31例，C5級29例。對照組68例患者（106側(cè)患肢），男性46例，女性22例；患者年齡42～79歲，平均年齡（59.36±2.71）歲。發(fā)病時間4～31年，平均發(fā)病時間（16.56±0.26）年。單側(cè)患肢30例，雙側(cè)患肢38例。C2級20例，C3級26例，C4級30例，C2級30例。2組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、CEAP分級等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合大隱靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）深靜脈均通暢，僅為大隱靜脈瓣膜功能不全，或交通支靜脈瓣膜功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者，合并血液、風(fēng)濕免疫或其他內(nèi)分泌疾病者；（2）嚴(yán)重的深靜脈瓣膜功能不全；（3）造影劑過敏；（4）患肢深靜脈血栓性疾病者；（5）CEAP分級C6級或患肢破潰感染者。

1.3 方法

兩組患者均先進(jìn)行硬膜外麻醉，對照組進(jìn)行高位結(jié)扎抽剝術(shù)，對大隱靜脈進(jìn)行抽剝和切除，曲張的淺靜脈屬支另做切口予以抽剝，嚴(yán)重者游離皮瓣予以切除；研究組術(shù)前常規(guī)行深靜脈及大隱靜脈造影，體表標(biāo)注隱-股靜脈交匯點(diǎn)、深-淺靜脈交通支位置、淺靜脈曲張走形。如大隱靜脈變異、畸形，同期標(biāo)注大隱靜脈走形。采用半導(dǎo)體激光閉合儀，手術(shù)時患者取仰臥位，在硬膜外麻醉下，于內(nèi)踝大隱靜脈溝穿刺大隱靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿大隱靜脈插入5 F直頭導(dǎo)管至隱-股靜脈交匯處。經(jīng)導(dǎo)管置入激光光纖驗證大隱靜脈走形，光纖頂端定位光源位于隱-股靜脈交匯點(diǎn)下方0.5～1 cm處。沿大隱靜脈走形注射生理鹽水至隱筋膜間隙內(nèi)，皮膚隆起約2～5 mm。撤出導(dǎo)管，設(shè)定膝關(guān)節(jié)平面以上為12 W，以下為8 W，脈沖1 s，以3 mm/s速度給予激光行靜脈燒灼，于脈沖間隔時退出光纖，消融大隱靜脈主干。點(diǎn)狀剝脫曲張大隱靜脈分支，必要時局部消融。

1.4 評價指標(biāo)

記錄并對比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括住院時間、手術(shù)時間、切口數(shù)量；并對比兩組患者治療后臨床療效、術(shù)后臨床癥狀以及體征改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生率，以及治療后生活質(zhì)量。臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效。顯效：臨床治療結(jié)束后，患者下肢腫脹、疼痛等癥狀明顯減輕；好轉(zhuǎn)：臨床治療結(jié)束后，患者下肢腫脹、疼痛等癥狀有所緩解；無效：臨床治療結(jié)束后，患者下肢腫脹、疼痛等癥狀無明顯改變或加重。臨床治療總有效率＝（顯效＋好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察兩組患者1年后臨床癥狀以及體征（包括酸脹疼痛、色素沉著、下肢潰瘍疤痕等）的變化情況，改善包括癥狀好轉(zhuǎn)和癥狀消失。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以n（%）表示，組間及總有效率比較采用χ2檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)小于5，采用Fisher確切概率法檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1年兩組治療總有效率均達(dá)到100%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。單肢體手術(shù)時間為（49.2±9.3）min；平均住院時間（6.0±0.2）d，均顯著短于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后切口長度、切口數(shù)量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組皮下血腫、皮膚感覺障礙、切口愈合不良事件的發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。研究組手術(shù)方式術(shù)后血栓事件發(fā)生數(shù)高于傳統(tǒng)手術(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者術(shù)后1年患側(cè)肢體酸脹疼痛感、色素沉著、下肢潰瘍疤痕的改善差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表1 兩組療效情況對比[n（%）]

表2 兩組住院治療時情況對比

3 討論

臨床上對于大隱靜脈曲張的治療主要依靠外科手術(shù)，從20世紀(jì)初Homan提出大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)，因其療效較為確切，臨床上廣泛采納。但其并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)時間較長、影響美觀等不能滿足患者的要求[6]。隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展，靜脈腔內(nèi)激光手術(shù)廣泛應(yīng)用到臨床工作中[6]。腔內(nèi)激光凝閉術(shù)是將光纖導(dǎo)入曲張靜脈腔內(nèi)輸送波長810 nm的紅外線激光，致治療部位靜脈段內(nèi)皮細(xì)胞和管壁內(nèi)膜熱損傷，最后形成纖維化，最終導(dǎo)致靜脈主干及其屬支閉鎖[8-9]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對于主干型病變采用激光治療能減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。

表3 兩組患者術(shù)后1年癥狀改善情況[n（%）]

本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式臨床療效確切，總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Joy等[10]研究的結(jié)論一致。但激光聯(lián)合點(diǎn)剝脫治療其手術(shù)時間、術(shù)后住院時間與對照組比較差異顯著，表明了本組手術(shù)方式的優(yōu)勢所在，但患者1年后的隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體酸脹疼痛、色素沉著、下肢潰瘍疤痕的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道相符[11-12]。原因可能是兩種手術(shù)方式雖然療效確切，但對既往靜脈曲張引起的局部代謝紊亂已形成的不良后果無明顯不同，說明兩種治療方法對患者遠(yuǎn)期療效相似。另本組手術(shù)方式術(shù)后血栓事件發(fā)生數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)高，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但需引起重視。筆者分析其原因可能與腔內(nèi)激光消融破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放組織因子至全身血液中，觸發(fā)了凝血-纖溶系統(tǒng)的酶鏈反應(yīng)，從而引發(fā)的血栓事件[13]。

較傳統(tǒng)手術(shù)靜脈腔內(nèi)激光聯(lián)合點(diǎn)剝脫治療大隱靜脈曲張優(yōu)勢明顯，但需注意如下細(xì)節(jié)：（1）術(shù)前下肢深靜脈造影為必須檢查，通過造影可以明確深靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈血栓情況，特別是高位B超不能發(fā)現(xiàn)的血栓。明確深-淺靜脈交通支位置、隱-股靜脈交匯點(diǎn)，并做好標(biāo)記。深靜脈瓣膜功能嚴(yán)重、下肢深靜脈血栓均為手術(shù)的禁忌癥。做好隱-股靜脈交匯點(diǎn)的標(biāo)記，可以有效的避免激光消融對股靜脈的破壞，增加術(shù)中點(diǎn)剝脫、點(diǎn)消融的效果，有利于減少術(shù)中的出血。（2）充分注射隔離液。激光消融前期，導(dǎo)管留置在大隱靜脈中，用光纖的亮光引導(dǎo)自下而上注射0.9%氯化鈉溶液，使大隱靜脈移行部位周圍組織及皮膚隆起2～5 mm。有效的減少消融過程中對周圍皮膚、隱神經(jīng)的熱損傷。同時充分注射隔離液，對周圍組織起著物理壓迫的作用，增加消融效果，能夠減少點(diǎn)剝脫的出血。（3）預(yù)防性抗凝治療，腔內(nèi)激光消融破壞治療部位靜脈段內(nèi)皮細(xì)胞和管壁內(nèi)膜熱損傷，最終形成血栓閉合靜脈，部分患者會引起全身凝血系統(tǒng)的級聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)血栓事件。本科室常規(guī)術(shù)后低分子肝素抗凝，對于高凝狀態(tài)患者適當(dāng)延長抗凝時間，有效的減少了血栓事件的發(fā)生。

綜上所述，靜脈腔內(nèi)激光聯(lián)合點(diǎn)剝脫治療下肢大隱靜脈曲張，相比于傳統(tǒng)手術(shù)其臨床療效確切，同時手術(shù)時間短、患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。