非血栓性髂靜脈壓迫綜合征伴下肢靜脈曲張腔內(nèi)治療術后療效研究

潘仕省 閆 波 蘇少飛 祁建飛 李全成 田玉峰

1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 寧夏 750001，2.寧夏醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，銀川 寧夏 750001

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）指髂靜脈受壓，且在腔內(nèi)存在異常黏連結(jié)構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1]。目前，為與血栓型狹窄鑒別，將無癥狀型和下肢慢性靜脈功能不全型（chronic venous insuf ficiency，CVI）統(tǒng)稱為非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（non-thrombotic iliac vein compression syndrome， NIVCS）[2]。NIVCS不僅是繼發(fā)下肢淺靜脈曲張和深靜脈瓣膜功能不全的主要原因，也是是繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成型（deep venous thrombotic，DVT）的主要原因之一[3]。隨著腔內(nèi)治療技術發(fā)展，使得髂靜脈球囊擴張支架植入術成為NIVCS為首選治療方案[4-5]。通常，術后采用靜息壓評估下肢靜脈性疾病靜脈功能恢復[6-8]。本研究通過對NIVCS合并下肢靜脈曲張患者行髂靜脈球囊擴張支架植入術聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術的術前、術后10 d、術后3個月下肢靜息壓變化及臨床癥狀的改善，評價手術治療療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧夏醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2018年1月至2018年10月收治的NIVCS伴下肢靜脈曲張患者62例，其中男性34例，女性28例，年齡32～78歲，左下肢42例，右下肢20例。CT血管造影（computed tomography angiogpaphy，CTA）見下肢深靜脈通暢，管壁光滑，有髂內(nèi)靜脈、盆腔靜脈側(cè)支、骶正中靜脈和腰升靜脈一支或多支顯影，按照美國靜脈學會分級系統(tǒng)（clinical-etiologicanatomic-pathophysi-ologic classi fication syste，CEAP） 分級[9]，所有患肢分級≥C3級。

1.2 治療方法

患者同期采用髂靜脈球囊擴張支架植入術聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術，選擇患肢腹股溝橫紋處股動脈搏動內(nèi)側(cè)向近心端穿刺股靜脈成功后，植入6 F導鞘及造影導管，造影顯示髂外靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，明確髂靜脈受壓位置，測量受壓部位長度和近遠端直徑。球囊置于病變狹窄處擴張60 s，擴張壓力至3 040 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），重復1～2次。然后選擇合適直徑和長度的支架（Wallstents或Luminx支架），植入支架的直徑通常選擇比病變遠端髂靜脈的管徑大10%～15%。支架的長度超過髂靜脈受壓段，近端進入下腔靜脈5～10 mm，以不接觸對側(cè)下腔靜脈管壁為宜。對不易確定對側(cè)下腔靜脈管壁者，通過對側(cè)髂靜脈所置造影導管進行CTA定位。釋放支架后再次造影，觀察遠心端是否有造影劑滯留，遠心端的側(cè)支血管是否消失，如未消失需再次球囊擴張，需要達到無造影劑滯留和無側(cè)支顯影的效果（腔內(nèi)治療過程見圖1-5）。隨后予大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+點式抽剝術或硬化劑注射治療。下肢深靜脈逆行造影為3和4級倒流的患者，加做左股淺靜脈瓣膜修復術。對于難治性潰瘍，特別是潰瘍面積較大者，除處理髂靜脈及潰瘍周圍血管外，還需采用負壓封閉引流技術負壓吸引，必要時行局部植皮。術后抬高患肢，踝關節(jié)跖屈背伸活動，并采用下肢循環(huán)驅(qū)動治療，術后第1天開始常規(guī)使用低分子量肝素皮下注射每12 h/次。出院后穿彈力襪3個月，口服華法林或達比加群或利伐沙班6～12個月，定期檢測凝血功能。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后10 d、術后3個月測量靜息壓，方法如下：首先患者取平臥位，在足背靜脈穿刺成功后留置輸液針，妥善固定，同時連接好已被肝素化的輸液器，輸液器內(nèi)事先充滿肝素+0.9%氯化鈉溶液，隨后令患者下床站立于鋪有布單的地面，膝關節(jié)略屈曲，雙下肢肌肉呈放松狀態(tài)。拔出輸液器使之與地面垂直，觀察輸液器液面下降，直到輸液管液面不再下降后標記，此時用米尺測量液面與足底之間的距離（cm），該距離即為患肢靜息壓。記錄術前所有患者水腫、靜息痛、皮膚色素沉著和潰瘍情況。

圖1 受壓段形成靜脈束帶且條形充盈缺損

圖2 大量側(cè)支循環(huán)形成

圖3 靜脈完全阻塞形成中斷現(xiàn)象

圖4 球囊擴張

圖5 支架植入后

1.4 隨訪

術后3個月進行隨訪，觀察記錄患者靜脈曲張消失、水腫消退、靜息痛、皮膚色素沉著緩解和潰瘍愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以n表示；計量資料以用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；進一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前與術后靜息壓的變化

患者靜息壓，術前（131.66±6.13）cm H2O、術后10 d（125.64±5.44）cm H2O和術后3個月（124.86±4.31）cm H2O比較，差異有統(tǒng)計學顯著（F=89.618，P＜0.001）；進一步兩兩比較，術后10 d和術后3個月靜息壓較術前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 隨訪

術后3個月隨訪，患者均無下肢DVT形成和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術前患肢靜脈曲張62條，術后改善59條且無靜脈曲張復發(fā)，但術后8條患肢并發(fā)隱神經(jīng)損傷；術前患肢水腫62條，術后水腫完全緩解44條，16條患肢重體力活動后出現(xiàn)腳踝部輕度水腫，2條患肢水腫無緩解；術前患肢靜息痛19條，術后疼痛完全緩解12條，4條疼痛明顯緩解，3例疼痛未見明顯緩解；術前患肢皮膚色素沉著44條，術后12條色素沉著消退，30條明顯減輕，2條色素沉著未見明顯好轉(zhuǎn)。術前患肢活動性潰瘍12條，術后9條患肢潰瘍完全愈合，1條患肢潰瘍面積明顯縮小，2條患肢潰瘍未愈合。

3 討論

NIVCS是由于髂靜脈狹窄和靜脈回流受阻導致[10]，NIVCS導致血流動力學改變的原因與病變部位、長度、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、血流阻力、血流速度等多因素相關。王崟等[11]對165例患者行靜脈造影分析，側(cè)支循環(huán)形成表明NIVCS引起明顯的血流動力學變化，下肢水腫和脹痛主要是與靜脈回流受阻有關[12]。但現(xiàn)國內(nèi)外仍不明確NIVCS伴靜脈曲張之間的關系，Dzieciuchowicz等[13]報道NIVCS是靜脈曲張患者的一個共有因素。

治療NIVCS伴下肢靜脈曲張需改善髂靜脈回流障礙，單純行淺靜脈手術，術后療效欠佳。由于患者CEAP≥C3級均符合腔內(nèi)治療的指征[9]，因此本研究對62條患肢同期行髂靜脈球囊擴張支架植入術聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術。術后10 d與術后3個月靜息壓較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義。靜息壓指患者處于靜息站立時的足背靜脈內(nèi)壓力，可以反映靜脈淤血程度，靜息壓也是靜脈壓指標之一，靜脈壓對于慢性靜脈功能的血流動力學評價具有“金標準”之稱，可以客觀、精準的評估患者治療術后靜脈功能的恢復情況，可以作為療效評估的良好指標[12]。術后患者靜息壓改善提示靜脈阻塞得到有效緩解，與閆波等[14]研究結(jié)果一致。術后3個月隨訪，患者靜脈曲張消失、水腫消退、靜息痛、皮膚色素沉著緩解和潰瘍愈合情況均得到有效改善，表明髂靜脈球囊擴張支架植入術聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術治療NIVCS，手術療效較好，術后患肢得到良好的改善。

但本研究存在不足，由于樣本量及時間等多因素限制，尚需進一步對照研究，如支架類型不同，支架的材質(zhì)不同，以及不同方式行瓣膜修復術等對術后靜脈壓影響及臨床療效對比研究等。