腦卒中后尿失禁患者自我效能感與抑郁、生活質(zhì)量的相關(guān)性研究

李 娟,趙雪姣,田 芳,潘 慧,曾 雯,朱 榕,周 瑩△

(貴州省人民醫(yī)院:1.護(hù)理部；2.呼吸內(nèi)科；3.神經(jīng)外科；4.神經(jīng)內(nèi)科；5.兒童外科,貴陽 550002)

腦卒中(stroke)又叫腦血管意外，是因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，是當(dāng)今危害人類生命健康的最主要疾病之一[1]。而尿失禁是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一。多項(xiàng)研究均證實(shí)尿失禁是腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腦卒中患者高病死率與腦卒中后尿失禁密切相關(guān)[2-5]。研究顯示[6]40%～60%的腦卒中住院患者都會發(fā)生尿失禁。WILLAMS等[7]、KOLOMINSKY-PABAS等[8]調(diào)查研究中發(fā)生腦卒中4周后，尿失禁的發(fā)生率為43.5%～53.0%。急性腦卒中患者在住院期間或出院后發(fā)生尿失禁，給患者的心理和肌體造成重大變化，并顯著降低患者生活質(zhì)量及生存率[9]。尿失禁使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理沖突，出現(xiàn)情感焦慮、沮喪、尷尬；同時尿失禁帶來的不適感使患者遠(yuǎn)離社會生活。有研究顯示，焦慮抑郁情緒及自我感受負(fù)擔(dān)影響患者的自我效能水平[10-11]。自我效能是由美國著名心理學(xué)家BANDURA[12]提出，指的是個體對控制行為和周圍環(huán)境能力的一種感知或信念。強(qiáng)調(diào)效能期望與行為期望的因果關(guān)系。當(dāng)個體對可能的行為結(jié)果預(yù)測的成功率越大時，越能更好地做出效能決策，克服困難的自信程度越高。它可以通過影響人們的身心系統(tǒng)和控制個人健康，改善生活質(zhì)量來促進(jìn)機(jī)體身心健康。因此，腦卒中后尿失禁患者的自我效能與患者的身心健康、生活質(zhì)量存在著很大的關(guān)系，本研究旨在探究腦卒中后尿失禁患者的自我效能與抑郁、生活質(zhì)量的相互關(guān)系，為制訂提高腦卒中后尿失禁患者自我效能水平干預(yù)措施，促進(jìn)患者的身心健康提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選擇2017年12月至2018年2月貴陽市4所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后尿失禁患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國腦血管病會議通過的各類腦血管病的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦梗死或腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)頭部CT和核磁共振證實(shí)；(2)依據(jù)國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)定義[13-14]符合尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者未使用過任何解痙藥和抗膽堿藥；(4)病情穩(wěn)定，意識清楚，知情同意參與本研究。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 該量表自行設(shè)計(jì)，包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分，涉及性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保障、家庭人均收入、照顧者、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。參照衛(wèi)生組織新標(biāo)準(zhǔn)[15]：44歲及以下為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75歲以上為老年人。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)，根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》把BMI界定為[16]：<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，18.5～<23.0 kg/m2為正常，23.0～<25.0 kg/m2為肥胖前期，25.0～<30.0 kg/m2為一級肥胖，≥30.0 kg/m2為二級肥胖。

1.2.2一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 由德國柏林自由大學(xué)的著名臨床和講課心理學(xué)家SCHWARZER教授于1981年編制完成，于1995年由張建新和SCHWARZER在大學(xué)生中使用[17]，具有良好的信度和效度。共10個項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為1～4分，得分越高，自我效能感越高。評分小于10分提示低自我效能感，評分10～<20分提示中等自我效能感，評分大于或等于20分提示高自我效能感。

1.2.3漢密爾頓抑郁量表(Hamilton′s depression scale，HAMD) 由HAMILTON[18]于1960年設(shè)計(jì)制訂，是臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁癥狀他評量表，適用于有抑郁癥狀的成年患者。此研究選用24項(xiàng)版本，主要對7類因子進(jìn)行評估：焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)識障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化。評分小于8分提示正常，評分8～<20分提示可能有輕度抑郁，評分20～<35分提示中度抑郁，評分大于或等于35分提示重度抑郁。該量表據(jù)報(bào)道其效度為0.65～0.90[19]。

1.2.4尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence quality of life，I-QOL) 最初由美國華盛頓大學(xué)WAGNER博士研制而成，包括行為限制、心理影響、社會障礙3個領(lǐng)域，共有22個問題[20]。I-QOL采用自我測評方式，每一題分1、2、3、4、5分值計(jì)分，最后評分=(合計(jì)分?jǐn)?shù)-22)/ 88×100，高分者為生存質(zhì)量相對較好的狀態(tài)，問卷具有較好的內(nèi)在一致性、可重復(fù)性和有效性[21]。參照自我效能的分級標(biāo)準(zhǔn)，將生活質(zhì)量分為高、中、低3個水平，>80分為高等水平，60～80為中等水平，<60分為低等水平。

1.3方法 由專人負(fù)責(zé)調(diào)查統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對象詳細(xì)介紹調(diào)查目的及填寫方法等。獲得知情同意后，簽署知情同意書，由調(diào)查者發(fā)放問卷。對不能自行完成問卷者，由調(diào)查人員協(xié)助完成，填表時間20～30 min。所有問卷當(dāng)場收回。及時核查糾正漏填或填寫不清的項(xiàng)目。共發(fā)出問卷602份，回收591份，有效回收率為98.2%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 591例研究對象中，男334例(56.5%)，女257例(43.5%)；年齡小于44歲41例(6.9%)，45～59歲90例(15.2%)，60～74歲243例(41.1%)，≥75歲217例(36.7%)，以老年人居多；婚姻狀況：已婚504例(5.6%)，未婚33例(85.3%)，離異9例(1.5%)，喪偶45例(7.6%)，大多數(shù)已婚；文化程度：文化程度以小學(xué)、初中為主，分別占178例(30.1%)，164例(27.7%)；552例(93.4%)患者是以醫(yī)療報(bào)銷醫(yī)保為主；341例(57.7%)的研究對象可以承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；BMI為23.0～<25.0 kg/m2177例(29.9%)，25.0～<30.0 kg/m2109例(18.4%)。見表1。

2.2腦卒中后尿失禁患者的自我效能感 本研究中腦卒中后尿失禁患者的GSES得分(23.55±6.29)分，總體得分指標(biāo)為58.86%。其中高自我效能僅43例(7.3%)，中等自我效能316例(53.5%)，低自我效能232例(39.3%)。

2.3腦卒中后尿失禁患者抑郁程度 在591例腦卒中后尿失禁患者中，僅10例(1.7%)表現(xiàn)正常，16例(2.7%)表現(xiàn)為輕度抑郁，377例(63.8%)為中度抑郁，188例(31.8%)處于嚴(yán)重抑郁。本研究患者的HAMD總分為(32.39±9.15)分，得分指標(biāo)為41.5%，各維度得分情況及排序見表2。

表1 腦卒中后尿失禁患者一般資料(n=591)

表2 腦卒中后尿失禁患者HAMD各維度得分情況

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

2.4腦卒中后尿失禁患者的生活質(zhì)量狀況 腦卒中后尿失禁患者普遍處于低質(zhì)量生活水平。在591例腦卒中后尿失禁患者中，無一例表現(xiàn)為高等生活質(zhì)量水平，僅34例(5.8%)表現(xiàn)為中等生活質(zhì)量水平，557例(94.2%)為低等生活質(zhì)量水平。本研究患者的I-QOL總分為(49.02±14.20)分，得分指標(biāo)為44.6%，各維度得分情況及排序見表3。

表3 腦卒中后尿失禁患者生活質(zhì)量得分情況

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

2.5腦卒中尿失禁患者自我效能感與抑郁、生活質(zhì)量的相關(guān)性 探索性分析表明自我效能感、抑郁程度及生活質(zhì)量的分布不符合正態(tài)分布，故采用Spearman秩相關(guān)分析法。分析結(jié)果表明：腦卒中后尿失禁患者自我效能感與抑郁程度呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)程度較高(r=-0.484，P<0.01)；腦卒中后尿失禁患者自我效能感與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，且相關(guān)程度較高(r=0.196，P<0.01)；腦卒中后尿失禁患者抑郁程度與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.085，P<0.05)。見表4。

表4 腦卒中后尿失禁患者自我效能與抑郁程度、生活質(zhì)量相關(guān)性(n=591，r值)

續(xù)表4 腦卒中后尿失禁患者自我效能與抑郁程度、生活質(zhì)量相關(guān)性(n=591，r值)

a:P<0.05，b:P<0.01

3 討 論

3.1腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平分析 研究表明，僅7.3%的腦卒中后尿失禁患者處于高自我效能水平，53.5%的患者自我效能水平處于中等水平。與PARK等[22]的研究結(jié)果相似，低于梁蝴蝶等[23]報(bào)道的腦卒中患者自我效能水平，也低于蔣運(yùn)蘭等[24]研究的腦卒中恢復(fù)期患者自我效能水平。本研究中的研究對象為腦卒中后尿失禁患者，而梁蝴蝶等[23]的研究對象單為腦卒中患者，可能會導(dǎo)致患者的自我效能水平更低。由于腦卒中后尿失禁患者部分或全部喪失日常生活能力，需要依賴他人及家人協(xié)助日常生活，長期的治療和康復(fù)訓(xùn)練不斷削弱患者抵抗疾病的信心，降低了患者的自我效能水平。因此，需提高腦卒中后尿失禁患者的自我行為管理能力，減少尿失禁的發(fā)生次數(shù)，重視患者的自我效能水平的培養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員找出原因并正確地引導(dǎo)，進(jìn)行針對性的健康指導(dǎo)、心理護(hù)理，加強(qiáng)對文化程度較低、經(jīng)濟(jì)水平較低等患者自我效能水平的關(guān)注，從而促進(jìn)患者自我效能水平的提升。

3.2腦卒中后尿失禁患者的抑郁程度分析 目前報(bào)道美國腦卒中后抑郁的發(fā)生率為25%～79%[25]，我國腦卒中后抑郁發(fā)生率為25%～60%[26]。本研究結(jié)果顯示腦卒中后尿失禁患者中僅10例(1.7%)表現(xiàn)正常，16例(2.7%)表現(xiàn)為輕度抑郁，377例(63.8%)為中度抑郁，188例(31.8%)處于嚴(yán)重抑郁，總體得分指標(biāo)為41.5%，高于SKOLARUS等[27]、BHATTACHAIJEE等[28]的研究，可能與研究對象的病程相對較長、經(jīng)濟(jì)生活壓力、生活能力受限等有關(guān)。本研究中抑郁程度各維度得分由低到高依次為認(rèn)知障礙、絕望感、焦慮/軀體化、遲緩、日夜變化、體質(zhì)量、睡眠障礙。GEORGIA等[29]報(bào)道患者的焦慮、抑郁狀態(tài)會影響自我效能水平、生活質(zhì)量狀況；長期的治療及急性發(fā)作也給家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)、生活壓力，患者會表現(xiàn)出放棄、自卑、依從性差等現(xiàn)象，使患者產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)及時早期發(fā)現(xiàn)腦卒中后尿失禁抑郁的高危人群，進(jìn)而采取積極有效的干預(yù)措施，從而避免其發(fā)展成嚴(yán)重抑郁癥，提高患者的自我效能水平及生活質(zhì)量。

3.3腦卒中后尿失禁患者的生活質(zhì)量狀況分析 本研究對象為腦卒中后尿失禁的住院患者，多數(shù)患者伴有中度以上的肢體功能障礙，日常生活能力低于其他慢性病患者。從表3可見，本研究中腦卒中后尿失禁患者普遍處于低質(zhì)量生活水平，其各變量得分由低到高依次為行為限制、心理影響、社會障礙，總體得分指標(biāo)為44.6%，與蔣運(yùn)蘭等[24]研究的腦卒中恢復(fù)期患者生活質(zhì)量情況一致。患者的社會障礙得分較高，可能與本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)要求研究對象意識清醒有關(guān)；患者的行為限制最低，可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者存在肢體活動能力障礙?；颊唛L期治療、經(jīng)濟(jì)情況、家屬因素、肢體活動能力受限都會影響患者的生活質(zhì)量[31]。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視腦卒中后尿失禁患者的家庭支持、經(jīng)濟(jì)情況，尤其是家屬在患者康復(fù)中的積極作用，鼓勵家屬及照顧者參與到患者康復(fù)治療的日常鍛煉。

3.4腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平與抑郁、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 從表4可見，腦卒中后尿失禁患者的自我效能感和抑郁程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.484，P<0.01)，自我效能感與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.196，P<0.01)，抑郁程度和生活質(zhì)量的各維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.085，P<0.01)，即腦卒中后尿失禁患者的自我效能感水平高的患者，抑郁程度越低，生活質(zhì)量越高。腦卒中后尿失禁為嚴(yán)重的慢性疾病，在長期康復(fù)治療中患者的康復(fù)效果、社會參與度、情緒等方面容易受影響，最終影響患者的心理狀況和生活質(zhì)量。心理因素是影響腦卒中后尿失禁患者自我效能感的主要因素。生活質(zhì)量與自我效能感之間存在相互制約、相互影響的關(guān)系，這與GEORGIA等[29]的研究結(jié)果一致。自我效能感可以對患者的各種行為進(jìn)行直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、語言勸說及情緒引導(dǎo)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況提供系統(tǒng)的方向，促進(jìn)患者的行為改變，以提高患者的自我效能、生活質(zhì)量，降低抑郁程度。因此，患者的健康狀況、心理變化、生活質(zhì)量的改變隨自我效能水平的變化而變化，說明良好的自我效能感為患者對抗負(fù)性情緒、發(fā)揮主觀能動性等方面提供了必要的情感支持和行為支持，這與胡燕利等[11]的研究相似。要做好腦卒中的防控模式和策略，醫(yī)護(hù)人員必須運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记桑訌?qiáng)對患者的心理咨詢，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的自我感受，減輕其精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，樹立治療康復(fù)的信心；通過增強(qiáng)患者的自我效能水平來提高患者日常生活能力、主動參與能力，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

腦卒中后尿失禁患者的自我效能感與多種因素有關(guān)，而抑郁程度與生活質(zhì)量尤為顯著。腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平有不同程度的降低，患者抑郁程度偏高，生活質(zhì)量普遍偏低。因此，在護(hù)理腦卒中后尿失禁患者時，可制訂提高患者自我效能水平的措施并以實(shí)施，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的抑郁程度。但提高腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平的措施有哪些，該如何應(yīng)用，還有待進(jìn)一步的臨床研究與實(shí)踐。