血清β-hCG動態(tài)監(jiān)測藥物流產(chǎn)結(jié)局的效果

羅燕子 潘海滔 何 堯 高 波 張 濤

浙江省紹興市婦幼保健院(312000)

藥物流產(chǎn)已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但流產(chǎn)不全或失敗時，宮內(nèi)殘留物需行清宮術(shù)干預(yù)。文獻報道，對藥物流產(chǎn)不全者采用藥物保守治療，其并發(fā)癥低于手術(shù)清宮治療[2]。采用B超、宮腔鏡、生殖激素等用于監(jiān)測藥物流產(chǎn)結(jié)局，但均存在靈敏度低等不足[2]。尋找新的監(jiān)測方法十分必要。人絨毛膜促性腺激素(hCG)是監(jiān)測早期妊娠的重要標志物，在藥物流產(chǎn)后女性尿液或血清中有一定變化趨勢，可用以監(jiān)測藥物流產(chǎn)效果，及時診斷藥物流產(chǎn)不全[3-4]。本研究通過動態(tài)監(jiān)測藥物流產(chǎn)后血清β- hCG的變化趨勢，探討其與藥物流產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，為臨床選擇后續(xù)處理方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年11月-2019年8月本院確診并行藥物流產(chǎn)的200例早孕婦女。所有納入研究者符合以下標準：月經(jīng)規(guī)則，且停經(jīng)49天以內(nèi)無藥物流產(chǎn)禁忌證，簽訂知情同意書，充分告知藥物流產(chǎn)的利弊，并能按時完成隨訪。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 流產(chǎn)方法

藥物流產(chǎn)方案采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇，連續(xù)服用米非司酮50mg，1次/12h，連服3次，第3天晨起空腹口服用米索前列醇0.6 mg。根據(jù)藥物流產(chǎn)效果將早孕婦女分為藥物流產(chǎn)完全組和藥物流產(chǎn)不全組。服用藥物前取靜脈血清，全自動化學(xué)發(fā)光免疫儀定量檢測血清中β -hCG作基礎(chǔ)值；于孕囊排出后第10天、第20天測定血β-hCG值觀察其動態(tài)變化。流產(chǎn)效果判定參考文獻[5]。所有藥物流產(chǎn)不全和藥物流產(chǎn)失敗者均接受了手術(shù)干預(yù)，藥物流產(chǎn)不全者行清宮術(shù)，藥物流產(chǎn)失敗者行吸宮術(shù)，術(shù)后抗感染及對癥治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組對象年齡、孕次、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和停經(jīng)天數(shù)無差異(P>0.05)，出血時間有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 藥物流產(chǎn)前后血清β-hCG水平變化

藥物流產(chǎn)前、流產(chǎn)后第10天、流產(chǎn)后第20天血清β-hCG水平流產(chǎn)不全組均高于流產(chǎn)完全組(均P<0.001)。

表2 兩組藥物流產(chǎn)前后清β-hCG 水平比較

2.3 藥物流產(chǎn)后兩組血清β-hCG下降率比較

流產(chǎn)完全組血清β-hCG下降率流產(chǎn)后第10天(94.0±12.0)%、流產(chǎn)后第20天(99.6±12.6)%均高于流產(chǎn)不全組(61.1±8.6)%和(94.1±12.1)%(t=110.40、2.863，P=0.001、0.005)。

2.4 血清β-hCG下降率ROC工作曲線分析

根據(jù)流產(chǎn)后血清β-hCG下降率，分別做藥物流產(chǎn)后第10天和第20天的ROC曲線。結(jié)果顯示，藥物流產(chǎn)后第10天的ROC曲線下面積為0.9259，臨界值為93.5%，此時判斷流產(chǎn)成功與否的靈敏度為88.2%(95%CI:63.56%～98.54%)，特異度為87.8%(95%CI:80.92%～92.85%)；流產(chǎn)后第20天的ROC曲線下面積為0.9764，臨界值為97.9%，此時判斷流產(chǎn)成功與否的靈敏度為100%(95%CI: 79.41%～100.00%)，特異度為91.5%(95%CI:83.20%～96.50%)。見圖1。

圖1 流產(chǎn)后血β-hCG下降率ROC工作曲線(A 第10天；B 第20天)

3 討論

藥物流產(chǎn)后及時、恰當?shù)奶幚硎墙档惋L(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。而臨床工作中，對于藥物流產(chǎn)不全的病例，常常選擇清宮術(shù)治療，但清宮術(shù)是有創(chuàng)操作可能存并發(fā)癥。因此，降低藥物流產(chǎn)后的手術(shù)干預(yù)率對婦女生殖健康具有積極臨床意義。

近年來有不少研究報道指出監(jiān)測血清β-hCG 的變化可用于判斷藥物流產(chǎn)效果，但如何動態(tài)監(jiān)測變化，找出清宮手術(shù)干預(yù)的臨界值仍待進一步探討[6]。臨床上，藥物流產(chǎn)后通常需要多次隨訪，通過臨床檢查和(或)超聲檢查行流產(chǎn)評估，增加婦女負擔[7]。大量研究表明，血β-hCG水平及下降速率、B超監(jiān)測下殘留物大小、年齡、孕產(chǎn)史、術(shù)前孕囊大小等都有可能影響到藥物流產(chǎn)結(jié)局，監(jiān)測這些指標的變化或規(guī)律，可以為藥物流產(chǎn)結(jié)局及流產(chǎn)后選擇保守治療或手術(shù)干預(yù)提供參考[8-9]。

動態(tài)測試β-hCG是藥物流產(chǎn)后常用的隨訪手段。以往研究表明，監(jiān)測血清β-hCG與超聲監(jiān)測殘留物，可取得相似結(jié)果[10]。Pocius等[11]回顧性研究探討了藥物流產(chǎn)后血β-hCG值的變化，早期宮內(nèi)妊娠婦女接受藥物流產(chǎn)，第1天hCG為基線值，在第3天hCG下降56.9%±29.5%，第4天為73.5%±38.6%，第5天為86.1%±8.8%，第6天為92.9%±3.4%，93%的女性藥物流產(chǎn)結(jié)局為完全流產(chǎn)無需進一步干預(yù)。同時，作者進行了一項前瞻性研究[12]，描述了在完成藥物流產(chǎn)后的初始血β-hCG及其下降水平對藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響，在第1天、第3天、第5天和第7～14天分析血清β-hCG值。初始血清β-hCG平均基線為72332IU/ml，第10天hCG下降了98.5%±1.4%，第14天hCG下降了98.7%±2.8%，血清β-hCG下降速率不受初始血清β-hCG或妊娠持續(xù)時間的影響。此研究表明血β-hCG的下降趨勢可預(yù)測藥物流產(chǎn)結(jié)局。

本次研究發(fā)現(xiàn)，藥物流產(chǎn)后第10天和第20天，藥物流產(chǎn)完全組血清β-hCG 下降率高于流產(chǎn)不全組，且β-hCG的下降率在第10天時有重要預(yù)測價值，藥物流產(chǎn)完全組下降率>94%，而藥物流產(chǎn)不全組下降率<70%。根據(jù)ROC曲線可知，在藥物流產(chǎn)后第10天和第20天，藥物完全流產(chǎn)組的血清β-hCG下降率的臨界值分別為93.5%和97.9%。同時，藥物流產(chǎn)不全組的血β-hCG基礎(chǔ)水平高于流產(chǎn)完全組，推斷藥物流產(chǎn)前測定血β-hCG基礎(chǔ)水平，也可以對藥物流產(chǎn)結(jié)局有一定預(yù)測價值，即血清β-hCG水平越高，藥物流產(chǎn)的結(jié)局可能越不利，越有可能后期需清宮術(shù)干預(yù)，對該類婦女應(yīng)加強藥物流產(chǎn)后隨訪。

綜上所述，在藥物流產(chǎn)結(jié)局預(yù)測方面，動態(tài)監(jiān)測血β-hCG下降率具有重要臨床指導(dǎo)價值，藥物流產(chǎn)后血β-hCG下降速率越快，完全流產(chǎn)的概率越高。由于本研究屬于回顧性分析，其結(jié)論尚需增加病例行前瞻性研究以明確。