電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管在終末期腫瘤患者中的應(yīng)用

方秀華 姚鈞

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80%[1]，直接影響其生活質(zhì)量，降低對治療的耐受性，增加感染率，縮短生存期。根據(jù)五階梯治療方案[2]，終末期腫瘤患者以第三階梯即全腸內(nèi)營養(yǎng)為主[3]。常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等，但都對患者有明顯影響，如局部損傷、需要搬動、暴露X線時間長，患者舒適度下降等。本研究旨在觀察電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管用于終末期腫瘤患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2016年5月至2018年7月診斷為終末期腫瘤的患者146例，其中肺部腫瘤102例，腦膠質(zhì)瘤10例，肝癌34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療指征，包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等，預(yù)計生存期不足3個月；依據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS 2002）結(jié)果需要接受營養(yǎng)支持的患者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)，如存在穿孔、梗阻或瘺；放置鼻空腸管風(fēng)險大，如鼻咽部、胃腸腫瘤等導(dǎo)致腫瘤播散、出血等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組73例，電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管為觀察組，常規(guī)留置鼻空腸管為對照組。兩組患者性別、年齡、營養(yǎng)狀況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過本院倫理委員會審核通過，并由患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者由本科室置管小組人員進(jìn)行床邊置管。醫(yī)生與家屬充分溝通，置管前操作護(hù)士充分評估患者病情，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。觀察組患者取平臥位,將體外電磁定位導(dǎo)航儀（Corpak，美國）放在患者床旁,并將電磁接收器置于患者劍突下部位固定,將尖端帶有電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲置入Corflo-Ultra單腔胃腸營養(yǎng)管（Corpak，美國，內(nèi)徑10F，長度140cm），遠(yuǎn)端連接電磁定位導(dǎo)航儀,在導(dǎo)航儀監(jiān)視下將鼻一側(cè)鼻腔置入，依次通過幽門、十二指腸降部、空腸上段，將營養(yǎng)管向遠(yuǎn)端推送至要求的部位。從末端注入20～30ml等滲鹽水，確定營養(yǎng)管通暢后用鼻貼固定喂養(yǎng)管，拔出導(dǎo)絲,記錄刻度,結(jié)束操作。對照組使用FLOCARE-螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管（紐迪希亞,荷蘭），濕潤管路頭端，沿一側(cè)鼻腔置入45～50cm后確認(rèn)在胃內(nèi)，導(dǎo)絲退出25cm，再插管至第2個記號處，導(dǎo)絲完全退出，將管路懸空約40cm，再固定于近耳垂部，第2天行X線檢查確認(rèn)[4]。所有患者在置管過程中均有床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）置管情況：觀察兩組一次性置管成功情況；（2）生命體征：置管后15min心率、血壓、呼吸恢復(fù)至置管前狀態(tài)；（3）舒適度：采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法（VAS），量化患者對置管的舒適度。方法：在置管后，由專職置管醫(yī)師發(fā)放問卷表并指導(dǎo)患者完成測評，問卷表上有一刻度線，長10cm，每1cm為1個刻度（每個刻度以“分”表示），標(biāo)尺兩端標(biāo)有0～10的數(shù)字。數(shù)字越小,表明患者舒適度越好；（4）兩組患者置管時間及所需費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管成功率及置管后恢復(fù)情況比較 觀察組一次性置管成功70例（95.89%），置管后15min生命體征恢復(fù)至置管前狀態(tài)69例（94.52%）；對照組分別為 62例（84.93%），60例（82.19%）；兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.87、4.26，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者置管過程中置管時間、舒適度及所需費用比較 見表2。

表2 兩組患者置管過程中置管時間、舒適度及所需費用比較

由表2可見，觀察組較對照組留置時間短、舒適度好、總費用高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療不是單純的醫(yī)學(xué)問題，牽涉到患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知，對生活質(zhì)量的要求[3]。伴隨著近年來安寧療護(hù)持續(xù)推進(jìn)，對營養(yǎng)支持提出了更高要求[5]。如何以最低干預(yù)、最小影響實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)供給，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥是醫(yī)護(hù)人員面臨的現(xiàn)實難題。電磁定位導(dǎo)航飼管定位系統(tǒng)以其床旁、無創(chuàng)、可即時定位等功能避開既往鼻飼管留置過程中的附加損害，通過電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管，成功率95.89%，與X線、內(nèi)鏡引導(dǎo)置管成功率基本一致[6]。本文兩組一次性置管成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與臨床實際相符。應(yīng)用電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管減少了置管小組成員接觸X線的風(fēng)險，相對內(nèi)鏡引導(dǎo)置管而言，降低了對內(nèi)鏡操作的要求，本院置管小組成員經(jīng)過短期培訓(xùn)，均能熟練掌握。電磁導(dǎo)航可實現(xiàn)即時性調(diào)整，置管成功時間平均13min，明顯短于徒手盲插[7]，置管成功后生命體征15min內(nèi)恢復(fù)至置管前狀態(tài)、舒適度兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管對機(jī)體影響小，床旁即可完成全部操作，避免對患者的搬動，也減少了患者移動途中的風(fēng)險。本研究初期置管后均通過X線檢查予以確認(rèn)，通過10例患者的對比提示導(dǎo)航系統(tǒng)確認(rèn)位置與X線完全吻合，故后期不另行X線確認(rèn)位置，實效性強(qiáng)，減少了X線輻射的風(fēng)險，不需要特殊防護(hù)，降低了費用，節(jié)約了成本，但兩組患者總費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，存在管路成本的客觀原因，也可能與樣本量少有關(guān)。Holzinger等[8]研究表明，對于內(nèi)鏡下置管和電磁引導(dǎo)下放置鼻空腸管，其置管成功率相似。本研究由于納入患者的特殊性，樣本量不夠大，電磁導(dǎo)航不能直視消化道具體情況，對消化道有變異或者明顯損傷的患者，存在一定局限。本研究中有3例患者一次性置管未成功，其中2例下鼻甲畸形，1例胃扭轉(zhuǎn)明顯，故在后續(xù)的研究中需加強(qiáng)置管前消化道的評估，以提高一次性置管成功率，減少局部損害，增加舒適度。

電磁定位導(dǎo)航輔助放置鼻空腸管方法簡單，損傷小，成功率高，是目前在終末期腫瘤患者床旁放置鼻空腸管的有效方法。