中心靜脈血氧飽合度聯(lián)合乳酸清除率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)在膿毒性休克液體復(fù)蘇的效果分析*

辛 愷，王海波，薛倩茹，何松彬，龍艷紅

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516003)

膿毒癥是由于機(jī)體受到感染后反應(yīng)失控引起的致命性臟器功能不全，是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的疾病，據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示膿毒癥占重癥醫(yī)學(xué)科住院患者的50 %以上[1-2]。感染性休克(Septic Shock)是膿毒癥的一個(gè)亞型，患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的循環(huán)障礙、細(xì)胞功能損傷、代謝異常，其病死率>40 %，如何降低膿毒性休克患者的病死率成為臨床重癥醫(yī)學(xué)科廣泛關(guān)注的課題[3]。既往臨床研究一致認(rèn)為監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(Scv O2)可指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇，其與患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]。近年來(lái)有研究顯示：膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)乳酸代謝率與患者的生存預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。本研究旨在探討中心靜脈血氧飽合度聯(lián)合乳酸清除率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇中的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018 年1月～2018年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例膿毒性休克患者作為研究對(duì)象，患者符合2016 年我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)，收縮壓<90 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓(MAP)<70 mm Hg 或成人收縮壓下降>40 mm Hg，患者均確診6 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以下患者；預(yù)測(cè)24 內(nèi)死亡或者臨終狀態(tài)；家屬放棄治療患者；無(wú)法留置中心靜脈導(dǎo)管或不能接受大量液體復(fù)蘇患者；合并急性心肌梗死、心源性休克患者；妊娠期和哺乳期婦女。研究對(duì)象隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組(各30例)，研究組男18例，女12例，年齡51～84歲，平均年齡(63.98±7.12)歲，對(duì)照組男16例，女14例，年齡53～82歲，平均年齡(63.47±7.09)歲，兩組患者性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2研究方法 (1)以診斷膿毒性休克時(shí)檢測(cè)的乳酸值作為初始值，按照集束化治療方案進(jìn)行治療，分別于治療后3、6、24 h用血?dú)馍瘍x檢測(cè)研究組及對(duì)照組動(dòng)脈血Lac，中心靜脈血氧飽和度，并計(jì)算LCR。LCR=(初始乳酸值-復(fù)測(cè)乳酸值)/初始乳酸值×100 %；(2)研究組在中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/kg/h、Scv O2≥70 %，血乳酸清除率≥10 %完成液體復(fù)蘇，對(duì)照組在中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/kg/h、Scv O2≥70 %完成液體復(fù)蘇；(3)記錄所有患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d死亡率；

2 結(jié)果

2.1治療后3、6、24 h中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率比較 兩組患者治療后3、6、24 h中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率均顯著上升(P<0.05)，但組間比較兩組患者治療后3、6、24 h中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療后3、6、24 h乳酸清除率比較

表2 兩組患者治療后3、6、24 h中心靜脈血氧飽和度比較

2.2兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及28 d死亡率比較 研究組患者通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間顯著縮短，28 d死亡率顯著下降，僅為6.67 %，與對(duì)照組相比均有顯著差異(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及28 d死亡率比較

3 討論

膿毒性休克(Septic Shock)是膿毒癥的一個(gè)特殊亞型，病死率極高，目前國(guó)際上公認(rèn)的治療方法是3、6、24 h集束化治療方案，6 h內(nèi)是治療膿毒性休克的黃金時(shí)間，其目標(biāo)是糾正患者有效血容量不足的狀態(tài)，促進(jìn)組織低灌注的改善，盡可能降低患者的病死率[6-7]。

近年來(lái)Scv O2被臨床醫(yī)生廣泛作為指導(dǎo)感染性休克患者早期治療的重要指標(biāo)，研究顯示：液體復(fù)蘇后當(dāng)Scv O2>70 % 時(shí)，患者預(yù)后改善顯著，病死率降低，但是當(dāng)Scv O2>70 % 時(shí)，并不能提示膿毒性休克患者的組織不缺氧，也就是說(shuō)部分患者雖然Scv O2>70 %，但是其氧輸送下降、氧利用障礙，此時(shí)組織細(xì)胞缺氧仍然存在[8]?？赡茉颍夯颊咝菘藭r(shí)微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管分流、血流分布等發(fā)生異常，線粒體功能損傷，細(xì)胞對(duì)氧的利用能力下降，因此即便是氧輸送下降、利用障礙，但是細(xì)胞組織仍舊存在組織缺氧、高乳酸血癥和組織灌注不足[9]，因此，對(duì)于膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中Scv O2>70 % 時(shí)若組織仍然缺氧、應(yīng)該如何判斷，這時(shí)就需要其它一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)共同指導(dǎo)。

機(jī)體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生、代謝是一個(gè)連續(xù)循環(huán)的過(guò)程，既往大量研究證實(shí)膿毒癥導(dǎo)致患者乳酸代謝異常改變。膿毒性休克抑制氧的輸送，造成線粒體缺氧，影響氧化磷酸化過(guò)程，此時(shí)能量的供應(yīng)主要依賴于無(wú)氧酵解，造成細(xì)胞內(nèi)乳酸不斷生成，進(jìn)而血乳酸水平升高。如果乳酸水平下降提示氧輸送恢復(fù)，當(dāng)乳酸清除率≥10 % 時(shí)提示組織氧合充分，存活的可能性提高，是預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素[10]，因此，從理論上說(shuō)乳酸清除率監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)膿毒性休克患者體液復(fù)蘇，本研究顯示：中心靜脈壓(CVP)≥ 8 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥ 65 mmHg、尿量≥ 0.5 mL/kg/h、Scv O2≥ 70 %，血乳酸清除率≥ 10 %完成液體復(fù)蘇的患者通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間顯著縮短，28 d死亡率僅為6.67 %，顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明中心靜脈血氧飽合度聯(lián)合乳酸清除率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)在膿毒性休克液體復(fù)蘇效果更好，縮短通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間，降低28 d死亡率。

休克時(shí)機(jī)體組織細(xì)胞處于缺氧的狀態(tài)，酶的活性被抑制，ATP含量降低，乳酸不能有效降解，發(fā)生乳酸代謝障礙，有氧氧化降低，激活無(wú)氧酵解，乳酸的含量不斷增加，與丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物相比，乳酸在組織細(xì)胞缺氧時(shí)生成、代謝障礙異常顯著，因而，膿毒性休克患者的乳酸水平與組織缺氧、低灌注密切相關(guān)，乳酸含量超過(guò)4 mmol / L時(shí)，病死率高達(dá)80 %，乳酸含量與膿毒性休克患者體液復(fù)蘇時(shí)組織缺氧改善、病情嚴(yán)重程度相關(guān)[1]，而乳酸清除率就是在乳酸水平監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，可作為評(píng)價(jià)膿毒性休克患者體液復(fù)蘇完成情況的指標(biāo)，預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

綜上所述，中心靜脈血氧飽合度聯(lián)合乳酸清除率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇效果更好，縮短通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間，降低28d死亡率，建議在臨床上推廣。