骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定與前方鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折效果觀察

周躍海，葉 茂，鄒 毅，冷華偉，桂 鵬

(中國貴航集團(tuán)302醫(yī)院，貴州 安順 561000)

骨盆骨折是一種高能量的創(chuàng)傷，雖然發(fā)生率較低，但是骨盆骨折患者通常合并多處外傷，致死率、致殘率極高，而不穩(wěn)定型骨盆骨折又是最嚴(yán)重的骨盆骨折類型，加大治療的難度[1]。傳統(tǒng)保守非手術(shù)治療難以帶來理想的效果，而手術(shù)術(shù)式的選擇主要依據(jù)骨折復(fù)位質(zhì)量，功能恢復(fù)效果及如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率而進(jìn)行[2]。本文旨在分析骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定與前方鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2012年1月至2019年1月收治的126例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床?？萍坝跋駥W(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型骨盆骨折，年齡>18周歲，術(shù)前簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全，凝血功能障礙，精神障礙，合并其他部位嚴(yán)重骨折的患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各63例，觀察組中男42例、女21例；年齡20～65歲，平均年齡(39.6±8.1)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均受傷時(shí)間(4.21±1.20)d；受傷原因：交通事故44例、高空墜落12例、擠壓7例；Tile分類C1型25例，C2型33例，C3型5例。對(duì)照組中男45例、女18例；年齡21～63歲，平均年齡(39.4±8.1)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均受傷時(shí)間(5.18±1.19)d；受傷原因：交通事故49例、高空墜落10例、擠壓4例；Tile分類C1型22例，C2型31例，C3型10例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板內(nèi)固定治療，入室后取仰臥位，消毒、鋪巾后氣管插管全身麻醉，髂前上棘切開15 cm，并沿著髂嵴向后內(nèi)側(cè)延伸，將肌層切開并分離至骶髂前韌帶的外側(cè)，將骶髂關(guān)節(jié)和骶骨的外側(cè)緣充分暴露，牽拉復(fù)位并用螺釘臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后放置合適長度的重建鋼板，并用螺絲固定，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置準(zhǔn)確后置引流管，逐層縫合切口。必要時(shí)術(shù)中輸血補(bǔ)充血容量。觀察組患者全身麻醉生效后，進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療，取仰臥位，腰骶位置墊高，消毒、鋪巾。術(shù)中C型臂透視骶骨正位、側(cè)位、骨盆正位、骨盆入口位、出口位片，牽引嘗試閉合復(fù)位，若不能有效復(fù)位則在髂前上棘與髂后上棘連續(xù)的中后位置切開2 cm，并將其作為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)切口分離肌層至髂骨膜，將骶髂關(guān)節(jié)、髂骨充分暴露，打入螺釘進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，確認(rèn)第1骶椎前后緣，根據(jù)損傷類型設(shè)計(jì)入釘點(diǎn)及螺釘方向，由后下方向前上方，垂直骶髂關(guān)節(jié)，植入導(dǎo)針，反復(fù)透視確定導(dǎo)針帶骶椎內(nèi)，測(cè)量深度、鉆孔、植入骶髂螺釘。若骨折程度嚴(yán)重則切口下方1.5 cm位置再置入骶髂螺釘?shù)絊2椎體，墊圈予以妥善固定，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置準(zhǔn)確后，逐層縫合切口。術(shù)后處理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，積極抗感染、預(yù)防血栓形成等治療，2～3 d后可拔除引流管，指導(dǎo)患肢不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后90 d復(fù)查并制訂功能鍛煉計(jì)劃；

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)主要比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)主要比較術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等。Majeed評(píng)分指標(biāo)比較Majeed骨盆骨折功能康復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容包括站立36分、疼痛30分、工作20分、坐10分，性生活4分，85分及以上為優(yōu)，70～85分為良，55～69分為可，55分及以下為差，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[3]；Matta評(píng)分系統(tǒng)主要用于評(píng)價(jià)骨折復(fù)位效果，X線攝片測(cè)量骨盆后環(huán)分離移位距離，<4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良，10～20 mm為可，>30 mm以上為差，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[4]；術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者出現(xiàn)感染、骨不連、移位、愈合不良、骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間(85.26±15.37)min、切口長度(1.68±0.42)cm，對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間和切口長度分別為(115.34±15.41)min、(15.54±0.50)cm，與對(duì)照組相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和切口長度縮短(P<0.05)。觀察組患者的術(shù)中出血量為(15.08±2.28)mL，較對(duì)照組患者的術(shù)中出血量(500.21±5.31)mL減少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間分別為(2.57±0.30)d、(9.53±1.22)d，與對(duì)照組患者的(4.01±0.28)d、(16.49±1.24)d相比縮短(P<0.05)。而兩組患者的術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3Matta評(píng)分比較 觀察組骨折復(fù)位(Matta評(píng)分)優(yōu)良率為96.83 %，較對(duì)照組患者的82.54 %提高(P<0.05)。見表3。

表3 Matta評(píng)分比較

2.4Majeed功能評(píng)分比較 觀察組患者的功能恢復(fù)(Majeed評(píng)分)優(yōu)良率為93.65 %，較對(duì)照組患者的77.78 %提高(P<0.05)。見表4。

表4 Majeed功能評(píng)分比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17 %，較對(duì)照組患者的14.29 %降低(χ2=4.881，P=0.027)。見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、髂骨、髖骨、骶尾骨、后環(huán)受到嚴(yán)重的損傷是不穩(wěn)定型骨盆骨折的主要特征，部分病情嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)移位，骶髂關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)的一種，骶髂復(fù)合體主要由周圍韌帶、盆底部的肌肉、筋膜共同組成，對(duì)穩(wěn)定骨盆起著關(guān)鍵性作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)：后環(huán)中骶髂復(fù)合體為維持骨盆穩(wěn)定性起著60 %以上的作用，因此，一旦骨盆受到暴力損傷時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)、周圍關(guān)節(jié)極易發(fā)生骨折[5-7]。目前，臨床上治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)方法較多，以往多給予骨盆外固定，該手術(shù)方法效果確切，可有效降低死亡率，但是此術(shù)式主要用于臨床緊急搶救、開放性骨折、臨時(shí)固定等[8]。近年來，不穩(wěn)定型骨盆骨折主要采用內(nèi)固定治療，方式有骶骨后鋼板固定、前方鋼板固定、骶骨棒固定及骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定等，操作上各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳手術(shù)方式[9]。

骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折，可有效維持骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但不利于恥骨聯(lián)合的分離穩(wěn)定性，導(dǎo)致其在臨床上的應(yīng)用減少，且該術(shù)式切口長、手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大，軟組織損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，骶髂關(guān)節(jié)區(qū)神經(jīng)密集，在手術(shù)過程中極易損傷神經(jīng)，尤其是L4、L5神經(jīng)最易損傷，手術(shù)需要2塊鋼板加以固定，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，并且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定始于20世紀(jì)80年代，主要用于骨盆骨折的治療，利用螺釘將骶髂關(guān)節(jié)固定于S1、S2椎體中，生物力學(xué)效應(yīng)提高，強(qiáng)度與鋼板相比更優(yōu)[11]。本研究顯示：骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療的患者與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間、切口長度縮短，術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，骨折復(fù)位(Matta評(píng)分)、功能恢復(fù)(Majeed評(píng)分)優(yōu)良率提高，提示骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折可提高臨床骨折復(fù)位效果，促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，不但利于患者術(shù)后康復(fù)，還可以促進(jìn)患者早期功能鍛煉，同時(shí)該術(shù)式操作簡單，固定可靠，瘢痕、出血少，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)要做到螺釘?shù)木_置入需要術(shù)者有較高的技能，對(duì)骶骨和骨盆后環(huán)的解剖位置熟練掌握，并且需要借助C型臂透視儀，可能輕微的操作不當(dāng)可損傷神經(jīng)血管，手術(shù)過程中操作謹(jǐn)慎，在C型臂透視儀準(zhǔn)確定位，減少對(duì)神經(jīng)血管的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折可提高臨床骨折復(fù)位效果，促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)縮短切口、手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，建議在臨床上推廣。