血液透析動靜脈內(nèi)瘺堵塞的原因分析及護理對策

張?；?，黃雪芳，李燕

（佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 佛山 528000）

動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭患者順利開展血液透析治療的重要途徑，也是其臨床治療的生命線。但從大量臨床數(shù)據(jù)可知，從以往臨床治療狀況來看，患者在血液透析治療過程中由于多種因素的影響，存在著發(fā)生內(nèi)瘺阻塞的風險，從而影響透析效率，嚴重威脅患者的生命安全；同時也為患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]。因此為確保血液透析治療中動靜脈內(nèi)瘺的通暢有重要意義。本次研究通過收集臨床資料，分析維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺堵塞的原因，并提出護理措施，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究入選的45例發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺堵塞的維持性血液透析患者均來自我院，病例資料研究范圍自2016年11月-2018年11月。人造血管13例，自體內(nèi)瘺32例；其中男性23例，女性22例，年齡31歲-80歲，平均（51.6±3.9）歲；原發(fā)?。禾悄虿『喜⒛I病13例，腎病13例，高血壓10例，腎動脈硬化9例。

1.2 方法 收集在我院進行維持性血液透析發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺堵塞現(xiàn)象的45例患者的臨床資料，記錄其開始進行血液透析治療的時間、進行內(nèi)瘺手術(shù)的時間、內(nèi)瘺開始使用的時間以及內(nèi)瘺阻塞失功的時間等情況，統(tǒng)計與分析內(nèi)瘺堵塞的原因。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)45例患者中共發(fā)生內(nèi)瘺堵塞60例次，其中15例有再次堵塞的現(xiàn)象。內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生原因主要與患者低血壓癥狀、術(shù)前健康教育不足、吻合口狹窄、血液高凝狀態(tài)、不當?shù)拇┐毯蛪浩炔划數(shù)纫蛩赜嘘P。經(jīng)過臨床常規(guī)溶栓治療和針對性護理干預后，患者的溶栓成功率為80%（36/45）。見表1。

表1 患者內(nèi)瘺堵塞主要原因分布

3 討論

3.1 原因分析 有研究[2]表明，患者自身血管條件不理想是造成內(nèi)瘺血栓或阻塞的最主要原因。維持血液透析治療的多數(shù)為老年患者或合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，其穿刺部位的血管硬化程度較高、彈性相對較差或血管相對狹窄，在進行穿刺的過程中易多次穿刺，對血管損傷較大，從而造成血栓形成[3]。（1）低血壓癥狀：患者每次透析脫水過多導致血壓較低進而導致吻合口血液的流速較慢，也易造成血栓的形成。（2）吻合口內(nèi)膜過度增生所致的狹窄。（3）血液高凝狀態(tài)：過度使用促紅素有關。（4）術(shù)前對患者的健康教育不足：部分患者對內(nèi)瘺缺乏正確的認識，不了解其重要性，同時對內(nèi)瘺自我護理的健康知識認識較少。（5）不當?shù)拇┐蹋悍磸痛┐虒植垦軆?nèi)膜的損傷較大，可導致大量血小板聚集，引發(fā)纖維組織發(fā)生增生，從而導致管腔狹窄，造成大量血栓形成。（6）壓迫不當：穿刺失敗或拔針后對創(chuàng)口壓迫不正確將會造成血腫形成，從而導致局部血管發(fā)生長時間粘連或壓迫，引發(fā)血液循環(huán)障礙，繼而造成內(nèi)瘺狹窄或閉塞[4]。

3.2 護理措施 （1）術(shù)前兩周指導患者合理進行體育鍛煉，同時注意保護將要進行造瘺側(cè)的肢體血管，盡量避免對此處血管的穿刺。保持該部位皮膚始終清潔，在日常生活中注意保護此處皮膚免受損傷。（2）術(shù)前積極治療和控制原發(fā)病，合理調(diào)節(jié)患者的血糖、血脂以及血壓等水平，以防血液粘稠度過高。（3）加強健康教育：術(shù)前向患者及其家屬開展內(nèi)瘺相關知識健康宣教，并講述相關護理知識和開展心理護理，使其充分認知內(nèi)瘺的重要作用，做好內(nèi)瘺自我管理。在夜晚睡眠期間，囑其盡量避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)，日常可適當?shù)倪M行內(nèi)瘺肢體功能鍛煉，如握球、握拳等。在透析結(jié)束后24 h左右，可使用溫水熱敷內(nèi)瘺肢體，并加強保暖。（4）術(shù)后適當抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意不宜包扎過緊，并在術(shù)后24 h內(nèi)觀察傷口是否存在紅腫、滲血等現(xiàn)象。保持術(shù)側(cè)肢體始終清潔、干燥。術(shù)后1周，若傷口的愈合良好可進行適當?shù)闹w功能鍛煉，以促進血液流動，避免血栓形成。（5）實施動脈穿刺時，穿刺點應與內(nèi)瘺吻合口距離大于3 cm以上，注意動作輕柔，減少對局部內(nèi)膜和皮膚的損傷。穿刺時可選擇繩梯式穿刺方法，而不采用定點穿刺法。初次使用內(nèi)瘺時，由豐富經(jīng)驗的護理組長或區(qū)長進行固定穿刺，確保一次性穿刺成功率。在前期穿刺方式的選擇上以向心穿刺為主，以防止血管下沉，避免血液發(fā)生渦流，并盡早修復皮膚，促使內(nèi)瘺成熟。（6）患者嚴格控水，避免體質(zhì)量增長過多（每次透析間隔＜干體質(zhì)量的5%），防止透析低血壓。血液透析前避免服用降血壓類藥物，避免進食，同時準確評估患者的體質(zhì)量，并設置合適的超濾量。透析過程當中密切觀察患者的血壓變化，一旦發(fā)生不適應立即降低超濾量或停止治療，并遵醫(yī)囑給予補充高滲液體。

綜上所述，造成維持性血液透析患者內(nèi)瘺堵塞的因素眾多，因此護理人員需做好原因分析和預防性護理對策，以保證透析患者內(nèi)瘺通暢，確保透析治療的順利進行。